7. Strahlentherapie bis 1928 in Worms. FRIED UND HEIDENHAIN

Eine Chronologie ihrer Veröffentlichungen wäre hier etwas langatmig und wird nach hinten (in das Kap.11) verschoben. Hier sollen die Besonderheiten hervorgehoben werden.

Eine Reihe von Autoren beruft sich in ihren Veröffentlichungen auf die Behandlung nach Heidenhain-Fried. So Eppstein aus der Tschechoslowakischen Republik, der über 161 Fälle berichtet und summiert, dass diese Therapie versucht werden sollte, wenn die üblichen Therapien den erhofften Erfolg nicht erbringen.

Heidenhain-Fried oder Fried - Heidenhain wurden sozusagen zu Markenzeichen.

Abb.1 Repräsentativ für die Zeit bis 1933. Die beiden Wormser Ärzte und ihre Methoden sind ein fester Begriff über die Grenzen Deutschlands hinaus.

Bedrückend ist, was mit den Autoren in der NS-Zeit geschieht. Sie werden nicht mehr zitiert oder nur in Ausnahmefällen (aus Versehen oder „wenn es wirklich nicht anders ging“). Ein Beispiel: Hanne (zitiert bei Wariwoda) hat 1936 Fried zitiert.

Sehr befremdend bleibt aber auch der Umgang nach 1945!
Die vorangegangene Auslöschung blieb wirkungsvoll meistens aus Trägheit, möglicherweise gelegentlich auch mit  Absicht. Repräsentativ für den Umgang mit den beiden Wormser Autoren in der Nachkriegszeit ist eine Arbeit von Wariwoda u. Riedl 1949. Sie betrifft eine der Indikationen, die verlassen ist: die Bestrahlung der entzündeten Brust. Die Autoren führten sie mit sehr gutem Erfolg durch. Die Redaktion hat diese Arbeit akzeptiert: Offenbar war das damals noch die gänige Meinung.
So bemerkenswert die hohe Fallzahl von 584 Patientinnen und die Randomisierung der Patientinnen ist, wird mit der geistigen Urheberschaft sträflich umgegangen. Die Autoren recherchieren höchstens bis in die 30er Jahre. Fried wird im Text überhaupt nicht mehr erwähnt, lediglich im Literaturverzeichnis als Zitat des o. g. Hanne von 1936. Eine Jahreszahl für „Fried“ wird bei diesem Zitat nicht genannt.

Es ist Spekulation: nach der Fertigstellung der Arbeit wurde beim Erstellen des Literaturverzeichnisses zufällig noch der Name „Fried“ in der Arbeit von Hanne entdeckt. 

Gibt es aus historischer Sicht Kriterien für eine eigenständige Leistung dieser beiden Autoren? Ist die Benennung ihrer Methoden mit ihren Namen gerechtfertigt?

Seegenschmiedt zitiert in seiner Monographie von 2007 die Arbeiten von FRIED UND HEIDENHAIN nicht, stattdessen „hundert Patienten, welche 1925 durch Untersuchungen von Staunig und von Kohler behandelt wurden“. Diese beiden Fallsammlungen betreffen – nach der Ansicht des Referenten -ausschließlich Arthrosen, sind kleiner und zu einem späteren Zeitpunkt erfolgt als die Kasuistiken von FRIED UND HEIDENHAIN von 1922-24

Man kann HEIDENHAIN und FRIED in einer Schrift zur Entzündungsbestrahlung mit medizingeschichtlichem Anspruch nicht unerwähnt übergehen.
Man könnte die Wormser Autoren allenfalls kritisieren, weil ihre Kasuistik unter den zahlreichen Erkrankungsfällen einen Schwerpunkt bei den infektiösen Entzündungen aufweist, oder weil eine Randomisierung fehlt.

Weiterhin belegt der Referent, dass sich die Untersuchungen von Fried und Heidenhain durch ein hohes Niveau auszeichnen.
Abgesehen von der Patientenzahl zähle ich zehn Punkte auf, die die Bedeutung der beiden Autoren begründen. In diesem Gedankengebäude von FRIED UND HEIDENHAIN sind zwar einige Punkte heute nicht mehr anerkannt oder modifiziert. Es ist aber ein umfassendes Konzept, was sich auf die Fortentwicklung der Strahlentherapie positiv ausgewirkt hat.

7.1 Erkenniskritische Vorarbeiten. Ausschluss der Suggestion.

Im gleichen Jahr der ersten großen Arbeit 1924 dokumentiert ein großer Essay Heidenhains ein ehrgeiziges und langfristiges Konzept: Analyse der Grundlagen klinischer und wissenschaftlicher Probleme bei der Strahlentherapie („Über die allgemeinen Bedingungen“).

Zwei Zitate zu den Intentionen von Heidenhain:
„Herausheben des Wesentlichen gegenüber dem Zufälligen“.
Dass das Wesentliche im Rahmen des Durchschnittlichen durch mancherlei Verhüllungen, durch überdeckende Einflüsse unkenntlich wird und gesucht werden muss, macht die Aufgabe schwer und reizvoll zugleich“

7.2 Ärztliches Ethos.

Auch als Dichter (ähnlich hat es Canossa formuliert) leidet der Arzt mit seinen Kranken und empfindet mit ihnen den menschlichen Schmerz.

Und mancher Kranke, dem ich Schweres künde

sieht auch die Blumen, und er ahnt vielleicht,

dass aus dem Zimmer das Gefühl nicht weicht,

dass ich – als Mensch mit ihm empfinde.

7.3. Ärztlicher Teamgeist

Beispielhaft für die Zusammenarbeit von Fried und Heidenhain ist die große Arbeit von 1924. Sie wird noch in Kap. 11 genauer besprochen. Ein so fleißiges und geniales Werk konnte nur bei einer idealen Kooperation zustande gekommen sein.

Trotzdem – oder deshalb – verschweigen sie nicht einzelne Punkte der Meinungsverschiedenheit, so war Heidenhain der Ansicht, lieber noch 1-2 Jahre zu warten; Fried wollte mit seinen teuer genug erkämpften Ergebnissen „herauskommen“. Ein klassischer Konflikt, der etwas mit dem Lebensalter zu tun hat. Wo keine übereinstimmende Meinung erzielt wurde, schreibt einer von beiden ein Fußnote und unterschreibt sie. 

7.4. Beschränkung auf schwere und schwerste Fälle

Das Stadtkrankenhaus hatte offenbar Schwerkranke in großer Zahl. Es handelte sich bei den Patienten um viele Phlegmonen, schwere Erysipele; auf sie konzentriert sich der mögliche Einsatz der Strahlentherapie. Leichte Erkrankungsfälle wurden nicht bestrahlt.. Heidenhain sagt in typischer Chirurgendiktion: „bekommen wir fast nur schwere, lang bestehende Erkrankungen in die Hände. „ bei denen keine anderen probaten Mittel zur Verfügung standen“.

„Kranke, welche uns Sorgen machten oder gar in Gefahr waren“

Erkrankungsfälle, „ bei denen wir mit allen üblichen klinischen Methoden eine Besserung nicht erzielen konnten“.

In einem gewissen Understatement behaupten die Autoren in der Arbeit von 1924, dass ihr Material von 243 Fällen nicht sehr groß sei, „weil bei den ungünstigen Zugangsverhältnissen im besetzten Gebiet die Belegung lange Zeit zurückgegangen war“. Dies mag eine Untertreibung der fürsorglichen Klinik-Ärzte gewesen sein.

7.5 Dosimetrie. Maß und Zahl waren die Grundlagen dieser Medizin.

Die Dosimetrie im klinischen Alltag befand sich in den zwanziger Jahren des letzten Jahrhunderts auf einem niedrigen Level. Die Haut-Erythem-Dosis von Wintz und Seitz (HED) bedeutete einen Orientierungspunkt.
Die theoretischen Kenntnisse waren dagegen damals bereits überraschend gut: 

Der führende Denker zur Dosismessung der Röntgenstrahlung war Behnke. 1923 beauftragte die Deutsche Röntgengesellschaft  Küstner, die Bemühungen um die Standardisierung zusammenzufassen. Dieser legte 1924 eine 48seitige Arbeit vor. Diese beeindruckt auch heute noch durch Präzision und Vollständigkeit. Er sieht in der HAUT-ERYTHEM-DOSIS eine logische Einheit, aber einen zu dehnbaren Begriff.
Er belegt die Nützlichkeit einer neuen physikalischen Einheit, der „Behnkenschen Einheit: Röntgen“. Hier wird die strahleninduzierte Ionisation der Luft ausgenutzt.

Auch sonst sind die Ausführungen von Küstner eindrucksvoll: Messgenauigkeit, Fehlereinflüsse, Härtemessung, Filterung, Homogenität, Halbwertsschicht. Im gleichen Jahr machte sich Holthusen Gedanken „über die Beziehung zwischen physikalischer und biologischer Dosimetrie“. Schon früh gab es also den Gedanken, verschiedene Strahlung in ihrer biologischen Wirksamkeit zu bewerten.In Worms verwendete man die neuen Erkenntisse (zusammengefasst von Küstner) sehr bald bei der Tumorbestrahlung.

In der Dosierung bei den Entzündungsbestrahlungen allerdings orientieren sich Heidenhain und Fried weiterhin an der HAUT-ERYTHEM-DOSIS (HED).

30-40 % der HAUT-ERYTHEM-DOSIS konstatieren sie als entschieden zu hoch! „Vor zu hoher Dosierung kann nicht genug gewarnt werden,; sie kostet den Erfolg.“(Zitate, wenn nicht anders angegeben, von Fried)

„Bei Pneumonien verkehrten sich die negativen Erfolge von dem Augenblick an, wo wir 20% und darunter anwendeten.“

„Im Bemühen, den Schwellenwert der Dosis zu finden, verringerten wir allmählich die Dosis auf 20% und weiter auf 15%, endlich bei Kindern, sehr elenden Kranken und Pneumonien auf 10% der HAUT-ERYTHEM-DOSIS.

Bei chronischen Entzündungen eher mehr Dosis (Tuberkulose), bei akuten weniger; bei Kindern und Schwerstkranken weniger Dosis.

7.6. Technik und Verlauf der Bestrahlung

Die 35 Seiten starke Arbeit im „Arch klin Chir“ von 1924 ist eine kleines Buch und vermittelt faszinierende Einblicke in Klinikorganisation und Krankengut in Worms der frühen 20-er Jahre.

Verwendet wurde die Radio-Silex-Aparatur, also ein Rönten-Therapie-Gerät: einmalige Bestrahlung 85 KV bei 25 cm Abstand, oder 

100 KV bei einem „größeren“ Abstand, 8 mA, 

Filterung vorwiegend mit 0,5 mm Zn + 0,5 mm Al.

Also eine eher „weiche“ Strahlung und ein kleiner Abstand zur Haut; beides bedeutete einen sehr starken Dosisabfall in tiefere Gewebeschichten. 

Dessen waren sich die Autoren exakt bewußt. Sie beziffern nach Messungen mit dem Iontoquantimeter am Phantom einen Dosisabfall in 10cm Tiefe auf 4-9% der Hautdosis. Sie sind sich immer im Klaren, dass dieser Abfall von KV und Filterung und zusätzlich von der Feldgröße abhängt. 

Regel war: Eine einzige Bestrahlung!  „Fiel nach einer Bestrahlung die Temperatur ab, gelangte aber nicht zur Norm, so haben wir nach Ablauf von 7-8-Tagen ein zweites Mal bestrahlt, oft mit vollem Erfolg.“

Stellenweise, z. B. bei der Pneumonie, werden Dosen von 2 x 120 r genannt, was auch heutzutage niedrig erscheint.

Die alten chirurgischen Regeln werden durch die Strahlentherapie nicht außer Kraft gesetzt. Sie werden ergänzt: „Hochfieberhaft verlaufende Infiltrate schmelzen ganz überraschend schnell ein zu einem Abszess welcher schleunigst zu entleeren ist.“

7.7. Sicherheit für Kranke und Personal; Forderung der Nachkontrolle

Abb. 2.: Ein neues Bestrahlungsgerät, die „Fried-Begersche Tonne“. 1929. Feld: Unterkiefer und Halsdrüsen. Kontrolle von der anderen Seite der „Tonne“. In der der Öffnung im Gerät – im Halbschatten – offenbar Carl Fried.

Dieses Gerät hat große Dimentionen. Im weiteren Verlauf der Medizingeschichte gab es noch andere ebenfalls „gewaltig“-dimensionierten Maschinen ( Kobalt, Betatron, Linearbeschleuniger, Herzkathetermessplätze, Gamma-Kameras, CT und MR).

Die Vermeidung von Schäden war ein wichtiges Thema (siehe Kap. 11:
Die Aufmerksamkeit für Noxen ist immer vorhanden. Komplikationen wurden offengelegt: So z.B. ein „Todesfall nach Darmruptur nach Röntgentiefenbestrahlung – allerdings – wegen Karzinom“:
„Wir halten es für unsere Pflicht, uns mit allen Einzelheiten kritisch zu diesem traurigen Fall zu äußern“ (1923).

Fried mahnt 1931 (allerdings im Zusammenhang mit Tumordosen): „So haben wir doch noch keinen Begriff davon, ob nicht Spätschäden zu erwarten sind“.

„Selbstverständlich haben wir versucht, alle bestrahlten Frauen, deren Behandlung eine gewisse Zeit abgeschlossen war, nachzuuntersuchen.“ (1926)

Die Autoren betonen mehrfach, dass sie Spätfolgen bei der von ihnen angewendeten Entzüngungsbestrahlung ausschließen können. 

Hier wurde ihnen viele Jahre später widersprochen:

1957 wurden von Court-Brown und Doll Patienten mit einer Entzündungsbestrahlung wegen ankylosierender Spondylitis (Bechterew) nachuntersucht und ein erhöhtes Risiko für Leukämie gefunden.
Diese Arbeit war ein entscheidender Rückschlag für die Methode der Entzündungsbestrahlung weltweit.
Es ist allerdings zu bemerken, dass Fried dieser Indikation „ankylosierende Spondylitis“ kein Interesse schenkte. Zu diesem Thema stellte er keine Therapie an und die von ihm angewendeten Dosen blieben erheblich unter den Dosen, wie sie im oben beschriebenen Kollektiv angewendet wurden. Fried war zum Zeitpunkt, als die Studie erschien, schwer krank und starb kurze Zeit später. Er konnte nicht mehr Stellung nehmen.

7.8.Klinische Orientierung der Strahlentherapie und Plädoyer für ein neues Fachgebiet: „Strahlentherapie“.

Einige Bemerkungen der Autoren zum klinischen Verlauf ihrer Patienten wurden bereits aufgeführt. Aus den Kasuistiken erfahren wir weiterhin, „dass sich der Kranke schon am Abend des Bestrahlungstages wohler fühlt, dass er oft schon in der ersten Nacht besser schläft“; dass bei jeder Strahlentherapie die Fieberkurve vorliegen musste.

„Die Einarbeitung in die Bestrahlungsbehandlung ist nicht leicht und erfordert viel Vorsicht. Es handelt sich nicht nur um zweimal tägliche Kontrolle….“ Hier verlangen die beiden Wormser zum ersten Mal indirekt ein eigenes Fachgebiet. Der Aufgabenkomplex erschien ihnen so umfassend und schwierig, „dass sich ein weiter Kreis von Fachleuten beteiligen muss“.

7.9.Theorien bakteriologisch untermauert.

Bereits die große Arbeit von 1924 macht sich zur Aufgabe, der Ursache der günstigen Strahlenwirkung auf die Spur zu kommen. Das wird 26 fortgesetzt. Anfänglich vermuten sie nur eine „große Zahl cellulärer und humoraler Vorgänge“. Gesucht wurden „immunisatorische Vorgänge“ etwa „Bakteriolysine, Aggulinine, oder Antikörper“.

Bei 2/3 der Bestrahlten Patienten findet Fried diese Steigerung der „Bakterizidie“ nach der Bestrahlung gegenüber der Zeit vor der Bestrahlung. (Weiteres im Kap.11: Chronologie).

Dieser Teil der Arbeit von 1924 wurde vom Hessischen Innenministerium (in Darmstadt der für Worms zuständigen Hauptstadt) gefördert.

7.9.Theorien experimentell untermauert

Versuche erfolgten allerdings erst in späteren Jahren (siehe Kapitel 11): 

Eine Experimentalarbeit von 1937 an einer kleinen Zahl von Ratten prüfte die Frage der Wirkung der Röntgenstrahlen auf Entzündungsgewebe. Diese Arbeit ist aus einem weiteren Grund - einem politischen - äußerst bemerkenswert; sie hätte nach den Direktiven der Machthaber nicht erscheinen dürfen.

1953 folgte die  Arbeit zur "experimentellen Uveitis", eine der letzten Veröffentlichungen von Fried.