1.25 Patient nach Überschlag mit dem Auto. Röntgen des Ellenbogens. Artifizielle Überlagerung des Röntgenbildes durch die charakteristischen, eckigen Sicherheitsglas-Splitter.
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Diese äußerlichen Glassplitter (von Luft umgeben) erzeugen eine viel besseren Kontrast als solche, die sich im Gewebe befänden.
Ärgerlich also, dass man die Glassplitter, dann wenn es darauf ankommt, viel schwerer diagnostiziert.
1.26 Glassplitter in den Weichteilen - distale Ulna, volar. -(Funktionen prüfen!)
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Häufig ist die Darstellung von Glassplittern schwieriger. Sie gelingt leichter, je größer die Glassplitter, je besser sie tangential projiziert werden und je geringer die Überlagerung ausgeprägt ist.
Vom Rat der Unterexposition solcher Untersuchungen sind wir schon lange abgekommen. Durch Aufhellung erreicht man, dass sich nichts in schwarzen Bildarealen versteckt; in zu hellen Bildarealen kann Information unwiederbringlich verloren sein.
Übersehene Fremdkörper sind ein so wichtiges Problem, dass ich noch mal einen ähnlichen Fall zeige.
1.27 Glassplitter ventral der Basis der Grundphalanx dritter Finger.
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Die Lageveränderung bei der Drehung der Hand nach außen (linkes Bild) bewies die volare Lage.
1.28 Körniges (sehr dichtes) Material; es handelt sich um einen "dislozierten" Sandsack.
1.29 Sandsack überlagert Thorax und Schulter.
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Ausschnitt aus einem Thorax a.p. im Liegen. Diagnostik fordert manchmal auch Improvisationen. Hier wurde versucht den verwirrten Patienten mit einem sanften Gewicht zu bewegen, seinen Arm nicht über den Thorax zu legen. Wegen der schwierigen Bedingungen ist auch die Einblendung so ungewöhnlich mangelhaft.
1.30 Polytraumatisierter junger Motorradfahrer. Äußerliche Verschmutzung mit Sand und Dreck.
1.31 Sand in einer Hosentasche.
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Er hat sich mehrfach überschlagen und ist in einem Sumpf gelandet.
Hat ihn das vor schlimmeren Verletzungen bewahrt?
Beim Schwerverletzten ist Schnelligkeit gefordert. Es erfordert viel Geschick , durch Eile kein neues Risiko zu provozieren. Hier versuchte man in guter Absicht, die HWS-Untersuchung beim noch stark verunreinigtem Patienten.
Die Aufnahme ist im Original nicht unterbelichtet, sondern sie wurde bewusst sehr hell bearbeitet.
Heutzutage tendieren wir beim Polytrauma zur raschen CT-Abklärung. Voraussetzungen sind die gesicherten Vitalfunktionen und die Ausschaltung von Artefakten.
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Der 15 jährige Junge ist beim Sprung vom 10 Meter-Turm mit der Vorderseite des Oberschenkels auf der Wasseroberfläche aufgeschlagen.
Keine Pathologie, wie z.B. ein Ausriss der Spina iliaca ant. superior. –
Auch diese Aufnahme ist aufgehellt, um einen Befund deutlicher zu zeigen, den man leicht als Fragment oder als pathologische Verkalkung hätte verdächtigt. Es handelt sich bei diesem "Schatten" um Sand in einer Hosentasche. -
Zusätzlich erkennt man im Bereich der Beckenweichteile parallele dunkle und/oder helle Streifen.
Es ist die Abbildung eines Hosengummis. Die dunklen Streifen sind nur eine optische Täuschung: Zwischen den artifiziellen hellen Streifen wirken die Zwischenräume scheinbar dunkel.
1.32 Metallisches Geflecht, was eine Oberkiefer- Zahnprothese verstärkt.
1.33 Der bedauernswerte Schwerkranke leidet unter einer Kyphose, die den Kopf in eine Fehlhaltung zwingt.
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Häufiges (und wie so oft vermeidbares) Artefakt.
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Die Kyphose bedingt die eigentümliche Projektion des Gesichtsschädels und einer Zahnprothese; diese überlagert sich mit dem Thorax überlagert.
1.34 Einer der Schlüssel ist an seinem "locus minoris resistentiae" frakturiert, zwei Metallringe sind ebenfalls gebrochen; - Stückfraktur im oberen Schambeinast.
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Das Trauma hat also nicht nur den Beckenknochen, sondern sogar den Schlüsselbund frakturiert.
Die Situation des verunfallten Patienten kann die Eile bei dieser Röntgenuntersuchung erklären. –
Artefakte erschweren oft die Diagnose. Hier der Ausnahmefall: Das Artefakt ist sozusagen der zusätzliche Hinweis auf ein Faktur des Knochens.
1.35 Ausschnitt aus einer Thoraxuntersuchung. Ein altes 5-Mark-Stück im Bild.-- Nebendran wurde die Münze geklebt und so zusätzlich lichtoptisch abgebildet.
1.36 Überlagerung der Hüftregion durch eine Magnetband-Kassette.
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Zur Demonstration wurde das Corpus delicti (ein Fünf-Mark-Stück) auf den Film aufgeklebt; es ist also röntgenologisch und lichtoptisch abgebildet.
Beim dem großen Fokus-Film-Abstand der Thoraxuntersuchung und bei einem solchen "plattennahen" Fremdkörper geht die geometrische Vergrößerung nach Null. (Vergleiche 38).
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Der Eisen-Gehalt im aufgespulten Band bewirkt eine überraschend starke Strahlenschwächung. Den nicht-aufgespulten Anteil des Bandes
kann man nicht erkennen.
Das Kunststoff-Gehäuse ist zwar auch von Luft umgeben, was seine den Kontrast hervorheben sollte; aber die Schwächungswerte des Materials sind eher niedrig und das Material ist dünn.
Zusätzlich sind einige metallische Knöpfe von einem Haltegurt abgebildet.
1.37 Eine metallische Folie ist als Elektrode auf den Thorax aufgeklebt. Das Ausmaß der Strahlenschwächung hat uns überrascht.
1.38 Eine durch ein Drahtgeflecht abgeschirmtes Kabel kreuzt den Strahlengang.
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Der Thorax ist mit heute unzulässigen 65 kV angefertigt. Diese Strahlung von niedriger Spannung ist sensibler für die Höhe der Ordnungszahl (und weniger sensibel für die Dichte des Materials). Dies spielt bei der Darstellung von Kalk, Kontrastmittel und Metallen eine Rolle.
Obwohl die Klebe-Elektrode dünn ist, hat ihre hohe Ordnungszahl eine deutliche Zunahme der Strahlenschwächung bewirkt.
Nur scheinbar kommt so die Pathologie deutlicher zur Geltung: Beiderseits perihiläre und hilobasale Infiltrate.
Da sollten wir mehr von der Klinik wissen.
Nebenbefunde: Intubation der Trachea; Schrittmacher-Elektrode. Finden Sie noch weitere Artefakte?
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Bei großem Abstand zum Film ist die Abbildung des Kabels stark vergrößert und sehr unscharf (geometrische Unschärfe).
1.39 Miene eines Kugelschreibers im Hypopharynx/Ösophagusmund.
39 XBBXHXKJXQXPXW
Die Trachea ist frei. Problemlose Extraktion.
Im Folgenden sehen wir einige Bilder von verschluckten Fremdkörpern.
Es gibt eine nette Übersichtsarbeit zu diesem Thema im Deutschen Ärzteblatt Jg.109 vom 14.12.12. Peter Ambe und Mitarbeiter aus Düsseldorf. Da diese Arbeit schwach bebildert ist, können wir sie ganz gut ergänzen.
Ambe bringt die Einteilungsmöglichkeiten bei verschluckten Frendkörpern.
Nach der Größe,
nach der Oberfläche (spitz versus stumpf),
nach dem Material,
nach den Eigenschaften ( röntgendichte +/-; chemisch aktiv +/- ).
Beim Erwachsenen werden am häufigsten verschluck:
Fischräten,
gefolgt von Knochen,
gefolgt von Zahnprothesen (Sung et al.: dig. Liver disease 2011, 43; Chiu et
al.: A J Med Sci 2012, 343; Peng et al.: Eur ArchOtorhinolaryngol 2012,269..)
1.39b. Densfraktur in der Basis. Operation. Mit langer Schraube wieder in anatomosche Stellung gebracht. Jetzt kann der Atlas nicht mehr nach hinten rutschen und das Rückenmark einklemmen.
1.40 Zwei Münzen im Ösophagusmund.
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Stark unterexponierter Film aus dem Jahre 1934. Erhebliche Kratzspuren und weitere Artefakte. Wenn sie fein ausgebildet sind, sind sie häufig schwarz. -
Die Lage der Münzen ist typisch;
bei der Lage in der Stimmritze wären Fremdkörper dieser Form sagittal angeordnet.
1.41 Fällt Ihnen an diesem Thorax etwas auf? Sicher: Nadel im Oesophagus.
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Wie würden Sie ausschließen, dass sich die Nadel in der Trachea befindet?
- Analyse dieses Bildes
- Zweite Ebene
- Breischluck??
Ich gehe davon aus, dass wir wissen, was die Patientin berichtet und fühlt. Dann erscheint mir eine zweite Ebene ein hilfreiches Dokument und wird die zeitgerechte Extraktion nicht verzögern.
1.42 82 jährige Patientin; Bestätigung des Verdachtes auf einen verschluckten Fremdkörper: Abgebrochener Plastiklöffel noch im Magen.
1.43 Ileus beim Kleinkind durch einen abgebissenen Schnuller.
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Dieser lässt sich hyperdens in Magen-Luft und
hypodens in dem (als Breischluck verabreichten) Gastrografin nachweisen.
Eine offenbar orientierende Untersuchung. Trotz Qualitätsmängeln sind einige Fragen beantwortet.
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Beobachtung von H.G.Schmitt/ Worms am Rhein. Bemerkenswert ist die Kooperation des Babys, was spontan eine ordentliche Menge des Kontrastmittels trank und der Mut des Untersuchers dies nicht abzubrechen. Damit wurde die Diagnose ermöglicht. Es handelte sich um eine altertümliche Form eines Schnullers, den man nicht auf die Flasche aufschraubt sondern aufstülpt.
In der Diskussion des Beitrags von P.Ambe schildert U.Mairose (DÄ 110 Heft 17 (2013)) eine besondere Methode eines "absichtlichen Verschluckens" :Ein Straftäter hat zusammengebundene Metallfedern geschluckt, die sich im Magen öffneten und dadurch nicht auf natürlichem Weg abgehen konnten. -
Nicht ganz seriöse Anmerkung von WGHS: Klingt fast nach einer neuen Therapie der Adipositas.
1.44a Patient gibt an, er habe versehentlich einen Kronkorken verschluckt (linker Bildteil: Bestätigung).
1.44b Detailvergrößerung: Zwei verschluckte Kronkorken. –
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Bei der Kontrolle einen Tag später (rechter Bildteil) hat der Patient einen zweiten Kronkorken geschluckt; dieser sich an den ersten adaptiert.
44b XBEXHXRXQ
Artefakte sind gelegentlich auch Kuriositäten. (Letztere gäben Stoff für ein weiteres Thema).
1.45 Abdomenübersicht im Stehen bei einem Kind. Verschlucktes Projektil einer Pistole.
1.46 Fremdkörper in der Trachea? Nein.
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Stark schattengebender Fremdkörper im von Magensaft gefüllten corpus/antrum ventriculi. Trotz der umgebenden Flüssigkeit ist der Fremdkörper stark schattengebend, was für ein sehr dichtes Material wie Metall spricht.
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Der Patient kann weiterhelfen. Klinik für eine Aspiration fehlt völlig.
Rein morphologisch: Überschreitung der Grenzen der Luftröhre. Einige Clips in der Nachbarschaft.
Übrigens bei der Mehrzahl der verschluckten Fremdkörper kommt es auf natürlichem Wege und ohne Komplikationen zum Abgang des fremdmaterials. In etwa 20% der Fälle ist die Endospope nötig und hilfreich. In ca. 1% braucht es die chirurgische Intervention.
1.47 Residuum einer Kontrastmittel-Untersuchung, die vor vielen Jahren - im Jahre 1976 - stattgefunden hat. Duroliopaque.
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Indikation war die Frage einer Spinalkanal-Stenose und Myelon-Kompression bei BWK-12-Fraktur.
Es handelt sich um öliges, nur schwer resorbierbares Kontrastmittel: Duroliopaque ergab einen hervorragenden Kontrast, bewegte sich frei im Liquorraum entsprechend seiner höheren Dichte.
Es wurde praktisch nicht resorbiert, so dass es nach der Untersuchung aspiriert werden musste; das gelang nicht immer vollständig. So führte es im Laufe der Zeit nicht selten zu arachnoidalen Reizungen und blieb nicht selten in basalen Liquorräumen gefangen.
Heute haben wir bessere Kontrastmittel und bessere Methoden.
1.48 Zwei Pillen im Dünndarm.
1.49 Stärker schattengebendes, teilweise gelöstes Tablettenmaterial im distalen Ileum.
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Ist der Subileus dafür verantwortlich, dass diese Tabletten noch nicht aufgelöst und nicht weiter transportiert wurden?
Hat jemand von den verehrten Lesern eine Beobachtung in dieser Richtung gemacht?
Es existiert keine "Liste der Abbildung von Tabletten im Röntgenbild". Gelegenheit für fleißige Doktoranden; es müsste mehr werden als ein Mini-Atlas: Analyse der Dichten als Summe der Einzelkomponenten.
Traut sich jemand zu, in der Sonographie eine solche nicht gelöste Tablette zu diagnostizieren?
Die räumliche Zuordnung zum Darminhalt dürfte leicht gelingen - falls dies nötig wäre.
Im Röntgen gibt es klassische Regeln betreffend die Verschieblichkeit solcher Fremdkörper mit der Atembewegung und mit der Körperdrehung.
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Der rechte Harnleiter und die Harnblase sind durch Nieren-Kontrastmittel kontrastiert. Das zeigt im Nebeneffekt die räumliche Beziehung der Ileocoecalregion mit dem rechten Harnleiters.
Im Deutschen Ärzteblatt 110 Heft 50(2012) war ein schöner Artikel über verschluckte Fremdkörper von Ambe P. und Mitarbeitern.
Diese Beitrag wurde dsikutiert von G.Bach. Er sagt, dass viele, aber nicht alle Tabletten Titandioxid als "Weißpigmente" oder andere Zusätze mit Elementen höherer Ordnungszahl (Brohm, Iod) enthalten. Das erklärt ihre "Dichte" im Röntgenbild, falls sie nicht aufgelöst und damit diffus verteilt sind. Er macht auf seine Arbeit aufmerksam: Bach AG.....: 51.j. Patient in somnolentem Zustand aufgefunden. Dtsch med Wochenschr 2013; 138 S421.
IM gleichen Diskussionsforum plädiert A. Otte et al. für eine konsquente Anwendung der Sonographie zur Detektion von FK. Sie haben verschiedene FK in "Götterspeise" eingelegt und sonographisch gut erkannt. -
Ich meine dazu: Gut! - Es wäre doch mal ein Promotionsthema alle gängigen Medikamente auf Dichte ind Ordnungzahl zu untersuchen.
- Mehrere Besucher haben mich gefragt, ob ich einen Fremdkörper in der Harnblase zeigen kann. Ein solches Bild habe ich nicht greifbar. Man kann solche Fremdkörper nur sehen, wenn sie Kalk oder Metall enthalten. Es sei denn, in der mit Kontrastmittel gefüllten Harnblase sind sie als Füllungsdefekte (also "schwarz") abgebildet.
1.50 Beckenübersicht. Untersuchung auf staatsanwaltschaftliche Anordnung. -
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Im kleinen Becken mindestens zwei länglich Gebilde mit hellem Randsaum und - im Vergleich zu den Weichteilen (= relativ) - hypodensem Inhalt: Packungen mit Rauschgift im Rektum.
1.51 Beispiel für ungewöhnliche Praktiken und Patienten, die wegen der resultierenden Gefährdungen unsere Hilfe suchen müssen.
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Vibrationsgerät im Rektum.
Abb.: Intravenöse Injektion von Hg
in suizidaler Absicht
1.52 XBBXHXKJXLXRXQXPXW
Topogramm des Thorax aus einer CT-Untersuchung. Z.n. Intravenöser Injektion von Quecksilber in suizidaler Absicht. In Form von Tropfen ist das flüssige Metall in den Haargefäßen der Lunge aber auch zwischen den Trabekeln der rechten Herzkammer hängengeblieben.
Der Patient hat das schwerwiegende Ergeignis überlebt. Noch viel Jahre später war das Quechsilber in der Lungenstrombahn nachweisbar. Die systemische Vergiftung mit dem Matall war ganz überraschen gering.Im Gegensatz zur gefährlichen Inhalation von Hg-Dämpfen, war die toxische Wirkung der großen Hg-Tropfen jahrelang gering, und es ging dem Patienten erfreulich gut.
Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Eberhart Walter Stuttgart/Tübingen.