7.01: Handelt es sich bei den merkwürdigen Schlieren und
Gangstrukturen rund um das (aufgeweitete) Nierenbeckenkelchsystem (NBKS)
um ein Kunstprodukt? Der Befund ist etwas ausgefallen und daher ist
man einen Moment geneigt, an seiner Echtheit zu zweifeln. Diese
Meinung könnte bestärkt werden, wenn die Veränderung auf einer
kurzfristigen Kontrolle röntgenologisch gar nicht mehr nachweisbar ist.

Es ist ein echter Befund. Die Fornix-Ruptur (Riss im Nierenbecken an seinem Schwachpunkt).
Solchen Veränderungen liegt ein pathologisch gesteigerter Druck in den
ableitenden Harnwegen zugrunde.Bei einem erfahrenen und vorsichtigen UntersucherIn kann das nicht passieren.

In den leichteren Fällen von gesteidertem Druck im NBKS kommt es
lediglich zu einer
- "Anfärbung" der Papillen (pyelotubulärer Reflux), bei stärkerer
Ausprägung der
- KM-Abstrom über Lymphangien (pyelolymphatischer Reflux), oder
- pyelovenösen Reflux
- erst in schwereren Fällen entstehen Extravasate ins Gewebe des Sinus
renalis. Lehrreicher Fall im Beirag: strahlenschutz-kurse-wuerzburg/aroe-quiz-11-12/

Die Bilder bei Verschluss des Harnleiters durch einen Stein oder durch
einen Tumor können  ganz ähnlich aussehen wie diese retrograde
Füllung. (http://www.students.informatik.uni-luebeck.de/zhb/ediss712.pdf
Schmitt, W.G.H., M.Hofmann et al: Ursachen der Kontrastmittelextravasation. Uro Imaging 1 (1991) 46-52
Schneider, G. et al.: Umschriebenes retroperitoneales Extravasat nach Reflux bei Infusionsurographie. Röntgenblätter 30, 474 ). 

7.02: Das bizarre kalkdichte Gebilde könnte auf den ersten Blick an
einen Artefakt denken lassen.
Zum Glück gibt es die Anamnese, die nur in Ausnahmefällen stumm ist.
Zum Glück gibt es die Möglichkeit weiterer Projektionen. Diese
ermöglichen überraschenderweise, zwei sich überlagernde
Verkalkungen aufzutrennen:
Summation (= Überlagerung) eines Gallensteins und eines
Hirschgeweihförmiger Nierenbeckenausgusssteins.

Es gibt weitere wichtige Methoden dieses Problem aufzuklären oder gar
nicht aufkommen zu lassen:
Der Ultraschall, mit dem sich in diesem Fall leicht große Verkalkungen
sowohl in der Gallenblasenregion (ungewöhnlich großer Schallschatten )
als auch in der zentralen Nierenregion nachweisen ließen.  

7.05: 45°-Schrägaufnahme der unteren LWS.
Ausschnitt. Eigentlich hatte man nach einer Spondylolyse gesucht, also
eine Unterbrechung im Bogen in der Lamina ( = zwischen oberen und
unteren Gelenkfortsätzen).

Die Schrägaufnahme zeigt sehr schön die sogenannte Hundefigur:

Schnauze = Querfortsatz,
Auge = Bogenwurzel,
Ohr = oberer Gelenkfortsatz,
Halsband = Interartikularportion,
Vorderfüße = unterer Gelenkfortsatz).

Hier liegt - mit schwarzem Pfeil markiert - die persistierende Apophyse.
Apophysen sind die Zacken (Fortsätze) des Knochens; hier gibt es im
Jugendalter eine Wachstumsfuge, die im Erwachsenenalter
verschlossen wird. 
Bei diesem erwachsenen Menschen ist die Wachstumsfuge des
Gelenkfortsatzes offen geblieben und stellt sich als eine zarte dunkle
Linie dar.

Dunkle Linien im Röntgenbild gibt es z.B. bei Brüchen; sie können auch
artifiziell auftreten. Wir sind uns sicher, dass ein echter, allerdings
harmloser Befund und kein Artefakt vorliegt. Die schwierigste Aufgabe ist
die den Patienten von der Harmlosigkeit zu überzeugen.

Ob bei dieser Störung der Knochenreifung ein Überlastungsschaden im Jugendalter
eine Rolle spielte, ist unklar. Wäre ein solcher Zusammenhang bewiesen, wäre das  eine ganz große Kostbarkeit
 

7.06: Wer diesen Klassiker einmal gesehen hat, erkennt ihn wieder:
Kartilaginäre Exostosen,
Osteochondrome im moderneren Sprachgebrauch.
Eindeutig kein Kunstprodukt sondern ein pathologischer Befund.
Diese Ausstülpungen der Knochenkontur sind knorpelig überzogen und
daher klinisch meist prominenter als im Röntgenbild, was nur den
Knochen zeigt und den Knorpel nicht erfasst.

Meistens werden sie in Ruhe gelassen und nur dann chirurgisch entfernt,
wenn eine sehr deutliche Belästigung des Patienten oder eine
Kompression von Leitungsbahnen vorliegt. Man tut dem Patienten
Gutes, wenn man sinnlose Eingriffe vermeidet. 

7.08. Sturz auf die Hand bei ausgestrecktem Arm. Schmerzen außen  im

Ellenbogen.  
Die Aufnahme ist korrekt durchgeführt: die Unterarmknochen liegen parallel zum Film, der Zentralstrahl senkrecht zum Film.

Um das Radiusköpfchen von der Überlagerung durch die benachbarte
Ulna zu befreien, muss entweder der Ellenbogen nach medial gezogen
oder der Zentralstrahl von medial nach lateral gekippt verlaufen. (Das
muss man sich am eigenen Ellenbogen klar machen!).
In dieser Projektion werden vom Radiusköpfchen mehr als zwei
Zielaufnahmen in unterschiedlicher Position (d.h. unterschiedlicher Pro-
und Supination) angefertigt.
Die Methode wurde von H.G. Schmitt beschrieben, um Frakturen des
Radiusköpfchens aufzuspüren, die in nur zwei Ebenen gerne übersehen
werden. Dies ist eines der (wenigen) Beispiele, wo im konventionellen
Röntgen mehr als zwei Ebenen sinnvoll sind.

Vorliegendes Bild: Die Einblendung auf das Radiusköpfchen könnte
verbessert werden. Könnte es sich hier um einen Artefakt handeln?
(fälschliche Annahme von Frakturen?)
Die Entscheidung wird uns erleichtert durch  Anamnese und  Klinik; sie
liefern die ausreichenden Verdachtsmomente.
Wir halten diese Aufnahme für beweisend.

Man spricht bei solchen Frakturen auch von Meißelfraktur: Eine durch Schub- oder Scherkräfte bewirkte "Abscherung" von prominenten Knochenabschnitten. Meistens entstehen so "osteoarthikuläre Fragmente". Fraglich ob diese Benennung sehr sinnvoll ist.

(merke: die Barton-Fraktur ist etwas anderes als die Fraktur des Radiusköpfchens nämlich eine der ca. 4 Formen der distalen Radiusfraktur und zwar die intraartikuläre Form!)

7.10: 9 Monate nach linksseitiger Hemiplegie erfolgte ein Sturz mit
Verdacht auf Schenkelhalsfraktur. Die Aufnahme ist von dunklen Linien
(siehe Pfeilspitzen) überlagert. Handelt es sich um ein Artefakt oder um
einen krankhaften Befung. Wenn letzteres stimmt, steht dieser in einem
Zusammenhang mit der Vorgeschichte?

Die glutaeale Muskulatur ist atrophiert: zwischen den (relativ groben)
Muskelfasern ist Fett eingelagert, welches sich wegen seiner niedrigeren
Dichte vom Muskelgewebes abhebt und diese inhomogen Strukturen
verursacht.
Es handelt sich nicht um Adduktoren oder um die zahlreichen
Außenrotatoren, da die Streifen bis über den Femur nach lateral
ausgedehnt sind.

In der CT ist diese fettige Durchwachsung atrophischer Muskulatur noch
viel deutlicher. Sie nimmt z.B. beim M. erector trunci häufig den Raum
unter der Muskelfaszie ein und setzt sich zwischen den Muskelfasern
fort. 

7.14 Die untere Begrenzung des Oberlappens ist links ganz anders als rechts. Links gehören noch die beiden Segmente der sog. Lingula dazu. Deshalb hat die "Oberlappen-Pneumonie links" eine ganz andere Form als rechts.

7.17. Das Relief des distalen Oesophagus ist grotesk verformt. Man
könnte fragen, ob ein Fehler in der Untersuchungstechnik vorliegt?
Nein. Es handelt sich um das klassische Bild der Oesophagusvarizen,
die sich als multiple knotige Füllungsdefekte im Oesophaguslumen
bemerkbar machen.

Über die Ursachen von Oesophagusvarizen  gibt es ausführliche Beiträge. Hier sei nur gesagt: Die Ursache von solchen Krampfadern im unteren Drittel ist fast immer ein Hochdruck im Bereich der Pfortader. Diesem liegt meistens eine Leberzirrhose zugrunde. Das Blut versucht das Abflusshindernis in der Leber zu umgehen.

Es kann zu einer Blutung kommen. Eine solche macht sich bemerkbar mit Erbrechen von rotem Blut, ganz schwarzem Stuhl (Teerstuhl) und Schock. Letzterer bedeutet der Blutdruck sackt gefährlich ab und der Puls steigt stark an. Das ist ein Notfall. Er erfordert den Kreislauf rasch zu stabilisieren, Blutstillung, die heute endoskopisch gelingen kann und die Sorge um die Leberfunktion.

Das Magenkarzinom ist keine Indikation für die Computertomographie. Das ist eine Domäne der Gastroskopie - der Magenspiegelung.

Hier war es eine Zufallsbefund bei einer anderen Fragestellung. Das Bild liefert uns aber eine gute Vorstellung, wie ein Tumor in der Wand wächst diese verdickt und versteift. Er engt das Innere des Magens ein und drückt auch nach außen.

Eine ganz andere Technik der Darstellung eines Tumors der Magenwand sehen wir im übernächsten Bild 20a.

7.20: Ist ein solcher Befund bei einem mit KM angefärbten und mit Luft
aufgedehnten Magen artefaktverdächtig?
Nein, die Form der Raumforderung, die Reproduzierbarkeit, die
Aufhebung der Wandbeweglichkeit sprechen für ein Malignom. Dieses
wurde gastroskopisch nachgewiesen wurde. Die Methode der Wahl
besonders wegen der Möglichkeit der feingeweblichen Untersuchung
(Histologie).
Bei der glatten Begrenzung kämen auch andere Diagnosen in Frage
(Myom, Neurinom). 

7.20b. Wir sehen nur das (weiße) Kontrastmittel im Magen. Der Patient hat es geschluckt. Es dringt auch in den großen Krater in der Magenwand ein und füllt ihn auf. Das ist ein Geschwühr, ein Ulcus. Für das Auge schöner ware eine Darstellung im Doppelkontrast. Da wird die Wand - auch die des Ulcus - nur mit Kontrastmittel benetzt, der übrige Magen mit Luft entfaltet.

Ein Geschwür, ein Ulcus ist  etwas ganz anderes ist als ein Tumor. Beim ersteren fehlt etwas, beim letzteren ist etwas zu viel. Trotzdem ist es nicht so einfach, da sich auch im Geschwür ein Tumor verbergen kann.

Ein Magenulcus zumal ein so großes ist eine ernste Krankheit und muss nach feingeweblicher Diagnose gut behandelt werden.

7.21 Der Befund ist mit einem roten Stern markiert. Es ist nicht das ins
Auge springende, einfache Fallbeispiel, sondern ein Befund mit Tücken:
Durch Überlagerung eines offenbar zirkulär eingeengten deformierten
Darmabschnittes mit gesundem, normal aufgeweitetem Sigma. Handelt
es sich um einen Artefakt, etwa eine Verunreinigung, oder eine
kurzfristige Kontraktion eines umschriebenen Darmabschnittes?

Der weitere Untersuchungsverlauf ergab den makroskopischen Befund
eines Karzinoms. Dieses wurde koloskopisch bestätigt und ohne
Aufschub reseziert. Der Patient wurde fristgerecht bei Wohlbefinden
entlassen. Nach 2 Jahren bestand gute Anastomosenfunktion, kein
Hinweis auf Rezidiv oder Progression. 

7.21b. Diese Dickdarmdarstellung ist keine Methode zum Nachweis einer Leistenhernie. Wenn sich der Bruch aber so schon darstellt ist es für alle lehrreich dieses Bild zu studieren. In diesem Fall lies sich der Bruch gut zurückdrücken. Er war vor der Untersuchung nicht aufgefallen. Es lag kein eingeklemmter (inkarzerierter) Bruch vor: Der muss umgehend operiert werden.

Selten ist eine Hernie ein Hinweis, dass sich noch eine ganz andere Darmerkrankung versteckt.

Freut mich, dass kapitel 7 viel Beachtung findet. - Achten Sie bitte auch auf die echten Kunstprodukte. Z.B. Schwarze Artefakte Kap2.