6.12. Die Aufnahme wird gezeigt, um die Aufmerksamkeit auf den
Strahlenschutz zu lenken.
Ich habe eine Aufnahme einer Schwangerschaft nicht mehr erlebt.

Wer die Fälle 6.10a, 11 und 13 zum Summationseffekt schon durchdacht hat,
soll sich die Frage stellen:
Um was handelt es sich bei dem hellen ringförmigen Gebilde, das mit
einem Fragezeichen markiert ist? Ein Kunstprodukt?
Nein, ein Effekt der Physik. Der Summationseffekt.
Es handelt sich um einen längs getroffenen Beinknochen. Selbst bei den
zarten Röhrenknochen des Embryos summiert sich (durch diese zufällig
entstandene Projektion) so viel Knochen-Material, dass ein intensiv
heller "Ring-Schatten" resultiert.  

6.13b. Linke Bildhälfte: Der im proximalen Anteil stark aufgeweitete
Choledochus (Gallegang) überlagert sich mit dem ebenfalls deutlich
weitgestellten Ductus cysticus (Gallenblasengang).

Rechter Bildanteil: hier wurde nicht optimal belichtet.
Der Cysticus ist nicht erkennbar, er verschwindet von der Bildfläche.
Ist das nicht ein erschreckendes Phänomen? Das beunruhigt mich. Eine
Bildinformation ist einfach ausgelöscht.
Wir hofften doch immer, dass man im Röntgen nichts zudecken kann,
dass jedes Teil noch so tief versteckt zum Bild beiträgt. Ganz so
unbestechlich und "frei von Fehlerquellen" ist das Röntgen doch nicht.

Zu wenig Dosis fördert diesen Effekt außerordentlich.
Schlechte Belichtung hat eine Nähe zum Artefakt: Durch einen
technischen Fehler wird ein Bild entscheidend beeinträchtigt.

Analog können sich auch Konkremente im Gallengang dem
Nachweis entziehen, insbesondere bei einem
aufgeweiteten und bei stark kontrastiertem Gangsystem.


Gegen dieses heimtückische Phänomen hilft nur:
- nicht zu niedrige kV, (was auch dem Strahlenschutz zu gute
kommt)
- nicht zu hohe Kontrastmittelkonzentration, (mancher
unterliegt dem Missverständnis:  "viel" sei immer auch gut)
- regelmäßig mit physiologischer Kochsalzlösung
nachspritzen und das Gangsystem auswaschen.
- Beobachtung schon während der KM-Füllung und während
des KM-Abflusses. Hier hat ausnahmsweise die
Durchleuchtung einen Sinn. Es wird vorausgesetzt, dass
gepulste Durchleuchtung und gute Einblendung angewendet
werden. Durchleuchtung bedarf strenger Kontrolle, sie fordert
vermehrte Aufmerksamkeit für den  Strahlenschutz.
- Die Beschränkung auf eine Standardprojektionen ist immer
gefährlich.
Zwei Standardprojektionen genügen bei den meisten
Skelettaufnahmen, aber nicht bei allen (denke an Naviculare oder Radiusköpfchen).

Wir sehen, es kommt auf das richtige Maß an. Ein zu wenig und zu viel
ist verhängnisvoll. 

6.14. Nein, hier hat sich wieder ein echter Artefakt "eingeschlichen":
Projektion der Hand auf die Hals/Thoraxregion. Kein
Sternoklavikulargelenk!
 
Eine missglückte Aufnahme mit einer Fülle von weiteren Artefakten:
offenbar ist die Halsregion dieses Kindes überlagert von der Hand eines
erwachsenen Helfers. Rote Pfeilspitze: Metacarpo-Phalangeal-Gelenk.
Die Untersuchung liegt Jahrzehnte zurück und ist in einem anderen Land
erfolgt. Im Eifer für ein Unfallopfer ist ein Fehler gemacht worden.

Seit ca 25 Jahren kontrollierten durch staatliche Verordnung
eingerichtete "Ärztliche Stellen" die radiologische Qualität. In solch einem
Fall würden sie feststellen: Missglückte Röntgenuntersuchung,
schlechteste Beurteilungsstufe, Frage nach der Indikation.  

6.14b: Die Franzosen verwenden eine Satz aus der Verkehrs-
Psychologie: "un train peut en cacher un autre".
Ein Fallstrick. Aber keine "Nachlässigkeit", keine aus artifiziellen Gründen erzeugte Erschwernis,
sondern eine Konsequenz aus der Physik.
Entsprechend ist diese Fehlermöglichkeit nicht durch bessere Anwendungstechnik zu kompensieren. SIe wird im Kopf des Betrachters berichtigt:
Fehler kennen öffnet deren Vermeidung.Typische Befunde zu kennen ist eine Voraussetzung für die Diagnose. 

6.15. Gut dargestellt die zentralen Verknöcherungen der Rippenknorpel
nahe der gelenkigen Verbindung zum Corpus bzw. Manubrium.

Es gibt noch eine andere Form der Rippenverknöcherung, nämlich
manschettenförmig, wie bei Costa II links dargestellt.

Das Bild ist qualitativ gut. Das hat eine artifizielle Ursache:
Es handelt sich um ein Präparat! Dadurch wird künstlich jegliche
Überlagerung vermieden und optimale Aufnahmeparameter
gewährleistet. Auch die Darstellung der unverkalkten Knorpel ist
ungewöhnlich gut. Innerhalb der Weichteile wäre der unverkalkte Knorpel nicht
abgrenzbar. (Siehe auch Strahlenschutz: kindliches Becken)

Auch eine schöne Darstellung kann artifiziell sein. 

6.16. Links: Iatrogen ins Lumen eingebrachte Luftblase bei der retrograden
Darstellung des Harnleiters.
Die Differenzierung zwischen artifiziellen Luftblasen, Konkrementen oder
Raumforderungen ist nicht einfach. Ein erster Eindruck genügt nicht.

Bei der Unterscheidung hilft die Veränderlichkeit der Luftblasen bei
Lageveränderung, Atembewegung, Kompression und physiologischer
Harnleiterbewegung. Zusammengefasst: die physikalischen und
physiologischen Besonderheiten der Luft im Vergleich zu Stein und
Weichteil.

Rechts: Luftblasen im Darm überlagern den Harnleiter und können eine
krankhaften Befund in diesem vortäuschen. Hier zwischen Fakt und
Artefakt zu unterscheiden ist ein klassisches Problem. Es läuft ganz
ähnlich, wie oben bei dem Befund im Harnleiter aufgezählt. Auch hier
kann die Beschränkung auf eine einzige Ebene diagnostische Chancen
verspielen. Umgekehrt kann eine geringe Variierung der Projektion für
Klarheit sorgen. Hier zeit der Fall Parallelitäten zum vorher gezeigten.

6.16. Links: Iatrogen eingebrachte Luftblase bei der retrograden
Darstellung des Harnleiters.
Die Differenzierung zwischen artifiziellen Luftblasen, Konkrementen oder
Raumforderungen ist nicht einfach. Ein erster Eindruck genügt nicht.

Bei der Unterscheidung hilft die Veränderlichkeit der Luftblasen bei
Lageveränderung, Atembewegung, Kompression und physiologischer
Harnleiterbewegung. Zusammengefasst: die physikalischen und
physiologischen Besonderheiten der Luft im Vergleich zu Stein und
Weichteil.

Rechts: Luftblasen im Darm überlagern den Harnleiter und können eine
krankhaften Befund in diesem vortäuschen. Hier zwischen Fakt und
Artefakt zu unterscheiden ist ein klassisches Problem. Es läuft ganz
ähnlich, wie oben bei dem Befund im Harnleiter aufgezählt. Auch hier
kann die Beschränkung auf eine einzige Ebene diagnostische Chancen
verspielen. Umgekehrt kann eine geringe Variierung der Projektion für
Klarheit sorgen. Hier zeit der Fall Parallelitäten zum vorher gezeigten. 

6.17 Das Nierenparenchym ist streifig und fleckig mit Gas aufgetrieben.
Das Bild ist so ungewöhnlich und grotesk, dass man einen Moment
vermuten könnte, einem Kunstprodukt "aufzusitzen".
Der ungewöhnliche Befund passt aber zu gut zu dem dramatischen
Krankheitsbild; außerdem eröffnet er einen Hoffnungsschimmer.

Trauriger Erkrankungsfall. Die sich rasch entwickelnde Sepsis war trotz
unverzüglicher Nephrektomie nicht beherrschbar und endete tödlich.

Mit bestem Dank für die freundliche Überlassung durch Herrn Kollegen
Dr. Osman Mahmalat /Hagen 

6.18. Die perakuten Blutungen wurden kurzfristig mit einem länglichen
Ballon im distalen Oesophagus und mit einem runden Ballon im
Magenfundus komprimiert.Beide Ballons sind Luftgefüllt und verdrängen Weichteilgewebe. Folglich
sind sie ....... dunkel dargestellt.
- Diesen Satz versteht die Mehrheit der TeilnehmerInnen aus meinem
Kurs zuerst noch nicht. -
Wie sähe der Ballon aus, würde man ihn außerhalb des Körpers
aufblasen, auf den Bauch legen und röntgen?
Nirgenswi wäre der Ballon dunkel dagestellt!
(Nebenbei: Wahrscheinlich würde die tangential getroffene Wand der
Ballone sehr zarte weiße Linien verursachen.)

Diese Röntgenuntersuchung wird nicht unter die Artefakte eingeordnet:
Nach den physikalischen Regeln ist das Notfall-Instrument verständlich
dargestellt. Kennt man diese Regeln nicht, ist die Einordnung schwierig.

(Diese Regeln wurden auch an einem wirklichen Artefakt
demonstriet, an einer Glühbirne im Darm. Dieser artifizielle Fall ist
schwierig; er wird durch die Kenntnis des oberstehenden Bildes
sehr erleichtert. www.wolfgang-g-h-schmitt.de/strahlenschutz-kurse-
wuerzburg/c-regeln-roentgen-1e-3/) 

6.19. Der Magenfundus liegt sehr weit hinten (dorsal)
in ihm sammelt und staut sich im Liegen viel Flüssigkeit. Daher in dieser Körperlage diese mächtige weiße Fleck. (In der eigenwilligen Röntgen-Nomenklatur spricht man von einem Schatten, auch wenn etwas sehr Helles gemeint ist).

Das führt bei schwerkranken Menschen zum quälenden Aufstoßen von Magensaft und Erbrechen, mit Komplikationen bis hin zur Pneumonie.

Jeder ist angesprochen: Wenn man auf dem Rücken Liegende vorfindet, die durch Aufstoßen, vielleicht sogar Erbrechen gequält sind, muss man sie sanft aber unverzüglich auf die rechte Seite rollen.
Der Magenfundus kann sich dann über Corpus (den mittleren Anteil des Magens) und Antrum sich entleeren. Die Menschen sind oft wunderbar von einer Gefährdung entlastet. Es ist ein Bild, was sich alle pflegerisch und ärztlich Tätigen gleichermaßen sehr zu Herzen nehmen sollten!

Übrigens ist das Corpus auch in diesem Bild dargestellt. Der lufthaltige Magenabschnitt stellt sich entsprechend "dunkel" dar. Als Überlagerung finden sich einige Colon-Luftblasen von der linken Flexur.

Ist der mächtige helle Fleck eigentlich ein Artefakt?
Nein. Ein physiologischer Befund. Einer der für unsere Vorstellung vom Magen sehr hilfreich ist und uns lehrt, dem/der Kranken mit einfachen Maßnahmen zu helfen.



 

6.20. Endoskopisch (von oberen Verdauungstrakt aus) ist der Gallegang
mit Kontrastmittel aufgefüllt. ERCP heißt das Verfahren.

In der Gallenblase und Gang handelt es sich - wie später nachgewiesen
wurde - um dieselbe Komposition der Steine (aus Cholesterin, Kalk und
Pigment). Der Kalk ist zentral lokalisiert.

Obwohl die Steine gleich zusammengesetzt sind, wirkt
der Stein im Gallegang sehr dunkel im Vergleich zu den Steinen in der Gallenblase. Dieser überraschende Effekt scheint
durch die umgebende Kontrastgalle hervorgerufen zu sein.

Bei den Steinen in der Gallenblase erkennt man nur das kalkhaltige
Zentrum. Der Mantel dieser Gallenblasen-Steile hebt sich nicht von der
Galleflüssigkeit ab und wird daher nicht dargestellt.

Nicht nur die Zusammensetzung auch die Größe wird falsch beurteilt:
Das Konkrement im Gallegang wird in seiner Größe richtig eingeschätzt.
Die Konkremente in der Gallenblase werden - im Gegensatz zu dem im
Gang - in ihrer Größe völlig unterschätzt. Auffällig ist nur dass sie so
deutlich distanziert sind. Das könnte indirekt darauf hinweisen, dass sie
größer sind als spontan vermutet.

Warum passiert dieser Fehler? Ist das ein Artefakt? Es ist eher ein
Fehler in der Einschätzung der physikalischen Regeln. 

6.23a. Dieser kardiologische Patient erhielt vor dieser Thoraxaufnahme
einen seitlichen Thorax mit einer Markierung des Oesophagus durch
einen Schluck Kontrastmittel.

Bei dieser Struktur im Magenfundus denkt man im ersten Moment: So
sieht ein großes Karzinom aus!
Es ist aber ein Kunstprodukt. Eine Fehlerquelle:
Eine inkomplette also technisch fehlerhafte Füllung. Diese Aufnahme ist
nicht nur ungeeignet zur Magendarstellung, sie führt auf eine gefährliche
falsche Fährte.

Wir scheuen uns nicht, diesen Befund bei den Artefakten einzuordnen.
Siehe nächste Bilder. 

6.23b. Der Füllungsdefekt im Magenfundus (entdeckt auf einer Thoraxaufnahme) ist in Wirklichkeit eine fehlende Kontrastierung des weit dorsal gelegenen Magenfundus und eine zirkuläre Kontrastierung des Corpus.
Linke Bildhälfte: Von vorne gesehen entsteht eine halbmondförmige Struktur. Also ein klassisches Artefakt.
Rechte Bildhälfte: so sieht der Befund in  seitlicher Projektion aus. -  Auch der distale Oesophagus ist markiert.

6.23c. Beim Umlagern kontrastiert sich der Magenfundus und der falsche Eindruck einer Raumforderung ist verschwunden.
Der Fehler liegt aber nicht in einem Objekt, was am falschen Platz liegt. Nicht der Kontrastmittelschluck ist primär falsch, falsch und unvollständig ist unser Verständnis, wie sich das KM ausbreiten und darstellen kann.

Das Artefakt kann auch im Kopf des Betrachters sein sein. Warum nicht!
Dort sind die Berichtigungen am leichtesten möglich durch..Lernen. 

6.24: Das Topogramm (auch Scanogramm genannt) ist Bestandteil einer  
CT- Untersuchung. Es ist ein mit der CT hergestelltes Röntgenbild; es
hat eine grobe Bildmatrix  und braucht (eindrucksvoll) wenig Dosis. Es
dient eigentlich der Planung einer Schichtuntersuchung.

Darstellung eines  aortic nipple. Es handelt sich um eine harmlose
Variante: Entsprecht einer prominenten über den Aortenknopf laufenden
Vena intercostalis superior.
(Literatur siehe bei Alexander Rosenberger/ Haifa. Die Erstbeschreibung
in der MR erfolgte durch Mircea Medrea DEPARTAMENTUL de
IMAGISTICÃ ,CT, RMN, Bucurestj). 

6.24b. Starke Verbreiterung der Silhouetten des Mittelfells
(Mediastinum).

Oben vor - unten nach Mantelfeldbestrahlung und
Chemotherapie des Morbus Hodgkin. 

6.25: Natürlich fehlen die Zwerchfelle nicht. (Sonographisch sind sie
einwandfrei darstellbar). Es fehlen die Zwerchfellsilhouetten, d.h. die
röntgenologische Darstellbarkeit im Standard-Thorax (= Stehend pa) -
Die Mittel- und Unterfelder sind sozusagen durch ein homogenes "Filter"
überlagert, es handelt sich um Pleuraergüsse. Sie bestimmen das
Thoraxbild. Sie sind in der Sonographie sehr deutlich.

Nicht ausgelöscht sind die rechte und linke Herzsilhouetten; sie
belieben zu fehlen bei verschiedenen Pneumonien und zwar in ganz
verschiedener Weise. (Siehe die Klassiker Felson, Frazer u. Paré, siehe auch die beiden nächsten Fälle)

Hier liegt eine Veränderung außerhalb der Lunge vor, nämlich ein
Erguss um die Lunge herum und dahinter. Keine Erkerankung in der
Lunge. Oder doch? Wie so oft gibt es einen winzigen Schönheitsfehler:
Ein zartes Aerobronchogramms, die überdeutliche Darstellung von
kleinen Luftwegen. Da kann man zusätzlich eine
Verdichtung innerhalb der Lungen vermuten.
 
Ohne Zweifel handelt es sich bei diesem Erkrankungsfall um einen
pathologischen Befund und nicht um ein Kunstprodukt. Sollte eigentlich
in Kap.7. Nur wegen der physikalischen Regeln mit den Silhouetten
passt er hier so gut rein. 

6.27. Bei der Verschattung im linken Mittel- und Unterfeld ist die
Zwerchfellkontur deutlich verwaschen, aber die Herzkontur bleibt
erhalten. Diese Lungeninfiltration liegt weit dorsal und entspricht auf der
linken Seite dem Unterlappen.

Diese Verschattungen der Lungen haben ihre Besonderheiten, die
erkannt und verstanden werden wollen. Das Verständnis der Anatomie
und der Physik führt zu einer besseren Diagnose. Diese wird hoffentlich
bei der Therapie weiterhelfen.

Die drei letzten Fälle sind unstrittig weit entfernt von Artefakten. 

6.28. Links: markiert durch die rote Raute, der orthograd (in Aufsicht)
durchstrahlte Pleurakalk ist schwach kontrastiert und wird oft
"überstrahlt" und ist dann gar nicht erkennbar.

Rechts: Pleurakalk, der tangential "getroffenen" wird.
Durch eine solche Projektion summiert sich das Material auf eine längere
Strecke (Sterne) und bewirkt eine intensive, scharfe weiße Linie. Das
wurde in den 3 Pleura/Thorax-Beiträgen schon an einem Blatt Papier
demonstriert. 

6.28b: Die Glassplitter liegen im Bereich des MCP-Gelenks
volarseitig/ulnar (Gelenk zwischen Mittelhand und Daumen, volar = zur
Handfläche, ulnar = speichenseitig).

Warum wird der größere Splitter wird in einer der beiden Projektionen
deutlich besser abgebildet?
Er wird bei dieser günstigen Durchstrahlung tangential getroffen und
schwächt dadurch die Strahlung stärker (als bei orthograder
Durchstrahlung).
Bitte auch den kleineren Glassplitter nicht belassen.

6.29: In Kenntnis der Physik ist es viel leichter, das Röntgenbild zu
verstehen. Aus "Röhren mit typischerweise dichterer Wandung"
resultieren im Röntgenbild zwei helle "Schienen" ( wie in 6.26
grundlegend skizziert).
Guedeltubus (2 und 3) und Trachealtubus (4 und 5) werden in typischer
Weise abgebildet, d.h. man sieht die Wand dort am deutlichsten, wo sie
tangential durchstrahlt wird.

Noch ein bisschen Anatomie:
1 ist ...
der harte Gaumen,
6 und 7 sind ..... dorsale Begrenzungen des aufsteigenden Ast der
Mandibula (Unterkiefer).