Wie erhält man die sichere Diagnose?
Hier ist ein Streit unter den Fachleuten im Gange:
Thorax und/oder Ultraschall?
Bei dieser Diskussion gibt es eine optimale Lösung: Man muss die Methode anwenden, mit der man die beste Erfahrung hat. Diese muss auch schnell einsetzbar sein.
Ultraschall ist schnell, zuverlässig und kann für einen kleinen Pneumothorax (Mantelpneumothorax) sensibler sein als die Röntgenaufnahme. Im erstem Moment ist man enttäuscht, dass man beim Pneumothorax ein scheinbar wenig interessantes, sonographisches Bild hat: die Luft im Pleuraraum, hat keinerlei Schall-Struktur.
Die Übung und Sicherheit in der Ultaschalldiagnose des Pneu ist unbefriedigend. Viele hervorragende Kenner des Ultraschalls trauen sich nicht an diese Fragestellung. Hier muss von den Ausbildern viel getan werden.
Röntgen-Thorax: Man hat damit in der Regel viel Erfahrung. Bei Defiziten lässt sich die Pneu-Diagnostik leicht üben (siehe die Adressen im Netz weiter unten). Das Thoraxbild bringt fast immer Sicherheit.
Der Ultraschall zusätzlich zum Röntgen-Thorax bringt nützliche Informationen vor einer Punktion: Wo liegt die Milz, wo liegt das Zwerchfell, wie bewegt es sich?
Abb. 7
45 jährig, Auffahrunfall. Frakturen – insbesondere Rippenfrakturen – sind bisher nicht bewiesen.
In diesem Bild ausgedehnter Pneumothorax. Spannungspneu?
Ja!
(Wir schauen von vorne auf den Patienten).
Man könnte anfänglich vermuten: Das Herz reicht doch weit nach rechts; ist die gefährliche Verschiebung von Herz und Mittelfell (Mediastinum) nach links ausgeschlossen(?). Es handelt sich nicht um die rechte Herzkontur, sondern nur um die zusammengefallene rechte Lunge!
Das Zwerchfell ist nicht abgrenzbar.
Wenige Minuten später war der Pneumathorax punktiert und der erfolgreiche Druckausgleich mit einer Drainage gesichert. Für den Patienten war es eine Erleichterung. Der Sog der Drainage wurde nach 3 Tagen schrittweise vermindert, wobei die Lunge gut entfaltet blieb; dann wurde die Drainage entfernt.
Behandlung des Pneu
Die Behandlung besteht im Absaugen der Luft zwischen beiden Pleurablättern. Sie liegt im Brustraum aber außerhalb der Lunge. Verständlich, dass diese Luft heraus muss, damit sie die Lunge nicht mehr zusammendrücken kann.
Diese Entlastung erfolgt über eine Drainage. Das ist ein Kunststoffschlauch, über den die Luft abgesaugt wird, bis das Loch verklebt. Diese Drainage erfordert eine Punktion; Das Durchstechen der Pleuren wäre schmerzhaft. Daher ist es das Ziel bei einem solchen Eingriff, gezielt örtlich zu betäuben.
Der Kunststoffschlauch kann sehr zart sein, vor allem wenn nur Luft abzusaugen ist. Ist Flüssigkeit/Blut dabei, wird es schwieriger. Hier wird ein kräftiger Schlauch gebraucht.
Die Ärztin oder der Arzt werden erklären, was sie tun und warum. Kann die scharfe Nadelspitze etwas verletzen, vor allem wenn sich ein Organ, z.B. das Zwerchfell bei der Atmung hin und her bewegt? Das darf nicht passieren, wenn ein solcher Eingriff gut geplant ist. Am besten ist es, wenn an der Punktionsstelle beide Pleurablätter weit distanziert sind: man wird das Rippfell durchstechen, das Lungenfell nie erreichen; auch nicht am Lungenfell kratzen. Einzelne Untersucher haben ihre kleinen Tricks.
Ein klassischer Punktionsort ist unterhalb der Mitte des Schlüsselbeins (medioklavikulär) im zweiten oder dritten Rippenzwischenraum mit Stichrichtung nach oben-seitlich.
Bei Rippenfrakturen, Hämatothorax (Blut im Pleuraspalt) ist die Punktion schwieriger. Man braucht ein größeres Drainagerohr und einen Punktionsort der auch diese Flüssigkeiten (Blut, Erguss) gut erreicht und ableitet. (Hier ist die mittleren bis hinteren Axillarlinie auf Höhe der unteren Schulterblattspitze (5. bis 6. Intercostalraum) geeignet).
Insgesamt ist wegen der Seltenheit die Diagnose des Pneumothorax nicht einfach. Das bedeutet Kenntnis des Problems und Aufmerksamkeit.
Die Therapie verspricht guten Erfolg. Die Aussichten sind gut.
Kodolitsch von, Y., M. Rybczynski: Pneuothorax in Marfan Syndrom der Marfan Hilfe e.V. Steinkopff 2007
Lungenärzte im Netz – Pneumothorax. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), Bundesverband der Pneumologen e.V. (BdP), abgerufen am 25. Januar 2013.
Matthys, H., Seeger, W.: Klinische Pneumologie. Springer, Heidelberg 2008, ISBN 3-540-37682-8, S. 581.
Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P: Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Eur Respir J. 2006 Sep;28(3):637-50. Review. PMID 16946095
Noppen M, Baumann MH: Pathogenesis and treatment of primary spontaneous pneumothorax: an overview. Respiration. 2003 Jul-Aug;70(4):431-8. Review. PMID 14512683
Hall JR, Pyeritz RE, Dudgeon DL, Haller JA Jr. Pneumothorax in the Marfan syndrome: prevalence and therapy. Ann Thorac Surg. 1984 Jun;37(6):500-4
Nishida M, Maebeya S, Naitoh Y. A case of bilateral pneumothorax in the patient with Marfan syndrome]. Kyobu Geka. 1996 Jul;49(7):591-4
Wilcox, D.T. et al: Spontaneous pneumothorax: A single-institution, 12-year experience in patients under 16 years of age. J of Pediatr. Surg. 30 (Okt 1995) 1452-54
Davis, A.M. et al.: Spontaneous pneumothorax in paediatric patients. J Ped Surg 29 (Sept 1994) 1183-85