5. Fall
Sehr verwandt mit den Stressfrakturen sind die Enthesiopathien, die im weitesten Sinne "durch Fehlbelastung hervorgerufenen sterilen Entzündungen" von Sehnen.
Der 28-jährige Leichtathlet hattte in den letzten fünf Wochen besonders hart trainiert. Langsam ansteigende Schmerzen in Bereich der Achillessehnen beiderseits behinderten ihn schließlich so stark , daß er sich nur unter Schmerzen auf die Fußspitzen stellen konnte. Auch bemerkte er gleichzeitig mit den zunehmenden Schmerzen eine umschriebene Schwellung der Achillessehnen beiderseits.
Rechts oben ist die STIR-Sequenz gewählt. Die coronare Schichtführung ermöglicht es, beide Achillessehnen im Seitenvergleich zu begutachten. Wir schauen sozusagen von vorn auf das Schnittbild des Patienten. Beiderseits besteht eine deutliche Anschwellung der Sehne und eine vermehrte Wassereinlagerung im Bereich des Sehnenansatzes am Fersenbein. In der Nachbarschaft der "entzündeten" Sehne findet sich keine Weichteilreaktion. Dies ist nicht verwunderlich: Die Achillessehne hat keine Sehnenscheide, die auf Überlastung mitreagieren könnte
Unter der Abbildung der STIR (rechts unten) sieht man die "nicht fettgesättigte T1-Sequenz"; sozusagen ein ganz gewöhnliches T1-Bild. Sehne und Wassereinlagerung sind dunkel und damit schwer zu differenzieren.Trotzdem ist die Auflösung gut und die Anatomie übersichtlich dargestellt. Die krankhafte Veränderung der Achillessehne ist unstrittig.
Links ist ein Gradientenecho T2* in sagitaler Schnittführung abgebildet. Dies ist eine häufig verwendete Sequenz mit T2-Charakteristika: Flüssigkeit und somit fast alle pathologischen Gewebe werden hell dargestellt. Fett ist nur mäßig hell; weniger hell als in der T2-Spin-Echo-Technik; lange nicht so signalintensiv wie in der T1; aber jedenfalls in starkem Gegensatz zur STIR, die das Fettsignal "unterdrückt"
Wie unterscheiden sich T1 und T2 am deutlichsten? Vermehrter Flüssigkeitsgehalt (trifft fast für die gesamte Pathologie zu ) in T1 dunkel, in T2 dagegen hell.
Was haben T1 und T2 gemeinsam? Fett ist hell. - Allerdings in T1 noch viel intensiver. - (Was ist eine der wenigen Substanzen die sich (in der MR) genauso wie Fett verhalten?
Methämoglobin.)
Die Regel von der Fettdarstellung gilt nicht uneingeschränkt: Verschiedene T2-Sequenzen unterscheiden sich in eben diesem Fettsignal. Das erweitert aber unsere Möglichkeiten. Manchmal ist nämlich ein abgeschwächtes Fettsignal gar nicht erwünscht. So können z.B. Lymphknoten oder Knochenmetastasen die gleiche Helligkeit wie das umgebenden "unterdrückte" Fett zeigen und sich damit tarnen. Im Vergleich zum Spin-Echo-T2 und zum Turbo-Spin-Echo besteht bei Gradientenecho T2* eine Tendenz zur Abschwächung des Fettsignals. Man macht es sich am leichtesten, wenn man von einer Spin-Echosequenz ausgeht: diese unterdrückt das Fettsignal fast nicht; sie hat ein deutlich helles Fettsignal ( T1: sehr helles Fettsignal).
Das vorliegende Beispiel zeigt die Eignung dieser T2*-Gradientenechosequenz. Durch die Verminderung des Fettgewebe leuchtet das helle Signal der pathologischen Flüssigkeitvermehrung in der Achillessehne sehr deutlich heraus. Die Muskulatur ist sowieso bei allen T2-Sequenzen recht dunkel dargestellt. Diese Hervorhebung der Pathologie haben wir aber auch schon bei der STIR beobachtet. Hat T2* Vorteile gegenüber der STIR? Vorteile liegen nicht in der Gewebedifferenzierung sondern in der besseren Detail-Auflösung und in der größeren Messgeschwindigkeit.
Die Behandlung erfolgte konservativ mit konsequenter Entlastung und krankengymnastischen Übungen eischließlich Dehnungsübungen. Erst nach sechs Monaten waren die Beschwerden abgeklungen. Inzwischen wurde eine vorsichtiges Training aufgebaut.