Kapitel 4: Computertomographie (CT)
4a Wichtigste Dosisgröße: Angabe des Dosis-Längenprodukts (DLP)
Das DLP (analog zum Dosisflächenprodukt oder Flächendosisprodukt bei der Projektionsradiographie) ist leicht zu messen, ja es wird von den meisten Geräten ausgeworfen. D. h., der Mediziner kann sich leicht mit diesem DLP vertraut machen und damit arbeiten.
DLP ist viel besser als einige andere Rechengrößen!
CTDI(vol) in mGy ist viel weniger von Bedeutung. –
Besser auf DLP konzentrieren.
Das DLP beträgt z. B. bei einer gängigen Abdomen-CT 900 mGy x cm.
Hier fehlen noch einige Beispiele und Bilder
Wie steht es mit der Angabe von mSv?
Grundsätzlich ist die Äquivalentdosis in mSv eine wichtige Größe, da sie die biologische Wirksamkeit von Strahlung berücksichtigt und ganz unterschiedliche Untersuchungen vergleichbar macht.
Aber mSv sind schwierig auszurechnen. Je mehr Daten eingehen, desto größer ist der Fehler nach der Fehlerformel.
Da man bei der CT die Art der Strahlung kennt, fällt ein Vorteil der Äquivalentdosis weg, z. B. wenn verschiedene CT-Untersuchungen verglichen werden.
Eine häufige Fragestellung ist der Vergleich einer CT- Untersuchung mit einer weiteren, aber mit strahlensparender Einstellung durchgeführten: die Suche nach der geeigneten "Low dose CT".
In einer Arbeit im DÄ 2012 (Kim/Kim/Kim: Low-dose abdominal CT) vergleichen die Autoren zwei verschiedene Einstellungen der Abdomen-CT. Sie verwenden ausschließlich die effektive Dosis in mSv. Man könnte bei dieser Fragestellung mit dem Dosis-Längenprodukt (DLP) arbeiten.
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Abb. 23: Zustand nach einer vor drei Jahrzehnten durchgeführten Operation an der linken Niere.
Natives CT: Raumforderung (RF) im Bereich der linken Niere mit einem partiell verkalkten Randsaum. Die RF ist homogen, von relativ niedriger Dichte, hat aber einige (dichte) hyperdense Strukturen im dorsalen Anteil.
Endgültige Diagnose: belassener, inzwischen kalkinkrustierter OP-Tupfer mit partiell verkalkter Abszesskapsel.
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Abb. 24: CT-Thorax bei Kontrastmittelgabe in das Venensystem. Homogene Verschattung des rechten Hemithorax: aggressiver Pleuraerguss. Die Pleura gleichmäßig verdickt und hyperämisch. Im Erguss keine Luft, kein Detritus. Trotzdem handelt es sich um ein Pleuraempyem.
Die Lunge ist eindrücklich komprimiert, die Luftwege bleiben allerdings lufthaltig: Aerobronchogramm.
Mediastinum (Mittelfell) eindrucksvoll nach links verlagert.
4b ALARA-Prinzip – kritische Überlegungen zu "Low-dose"
Es gilt auch bei der CT die ständige Aufmerksamkeit auf das ALARA-Prinzip.
Unstrittig sind mA zur Dosis direkt proportional, und es resultiert aus der Reduktion der mA eine eindrucksvolle Einsparung von Dosis (natürlich mit mehr Rauschen). Diese Erkenntnisse kommen mancherorts spät. Die Bemühungen bei CT-Lunge und CT-Knochen können Anerkennung finden.
Die oben zitierte Arbeit Kim/Kim/Kim ist bezeichnend für die Beschäftigung der Ärzteschaft mit dem Strahlenschutz in der CT. Immer wieder stellen Arbeitsgruppen fest, dass man am Röhrenstrom (mA) "drehen" kann und darf. Dann stellen sie mit gewissem Stolz fest, dass auch mit
z. B. einem Viertel des Röhrenstroms diagnostische Aussagen möglich sind.
Die kritische Frage ist erlaubt: Wer hat denn die mA (und damit einen wichtigen Faktor der Dosis) der "Standard"-Untersuchung angegeben? Woher kommen die "Standards"?
Ich will hier zur Wachsamkeit anregen.
Bei Medikamenten ist ein bestimmtes Verfahren der Dosisfindung mit Hilfe von Studien eingeführt. Dagegen liegt es bei einer Strahlenanwendung in der Hand des Untersuchers (das Rädchen zu drehen). Manche Ärzte sind sich dieser Verantwortlichkeit nicht bewusst.
Diese Überlegungen führen dazu, den Begriff "Low-dose-CT" kritisch zu bewerten. Aber was ist "low"? Wer das Schlagwort "Low-dose" braucht, sollte sich im Klaren sein, dass es eher in die Werbung als in die Wissenschaft passt. Zum Zeichen, dass uns der Propaganda-Aspekt von "Low-dose" bewusst ist, würde ich plädieren, es immer in "" zu setzen.
Noch besser wäre es, wie überall in der Naturwissenschaft, einen Zahlenwert und eine Dimension anzugeben. (Als willkürliches Beispiel:
200 mGy x cm).
Ein solcher Wert ließe sich am Ende einer CT-Untersuchung ausdrucken, und es könnte verpflichtend geregelt sein, diesen Wert zu dokumentieren.
Diese Thematik ist ein heißes Eisen. Eine weitere Auseinandersetzung wäre wünschenswert.
Das Ärzteblatt hat sich mit dem Thema "Strahlenschutz" auseinandergesetzt. u. a.
2008 SHANNOUN, F. ; BLETTNER, M. ; SCHMIDBERGER, H. ; ZEEB, H.:
Strahlenschutz in der diagnostischen Radiologie.
In: Dtsch Arztebl
105 (2008), Nr. 3, S. 41–46
Abb. 25: Polytrauma. 3D-Rekonstruktion der
Schulter mit ausgedehnten Frakturen des
Schulterblattes.
In den CT-Schnitten der Lunge
Hämatothorax, der bereits durch eine Drainage
entlastet ist.
Außerdem sind die Lungen diffus verdichtet
und zeigen mehrere lufthaltigen
Einschmelzungen. Es handelt sich dabei um
posttraumatische Hämatome, die Anschluss
an das Bronchialsystem gefunden
haben und abgehustet sind.
4c Indikation und Alternativen zur CT
Auch dies sind Themen des Strahlenschutzes. Diese Fragen sollte der CT-Untersuchung voranstehen:
Besteht eine therapeutische Option? Beim Fehlen steht die Indikation auf schwachen Füßen.
Welche alternativen Verfahren bieten sich an?
Gute Beispiele für fehlende Indikationen und für Alternativen sind Überlastungsschäden am Knochen.
Wenn eine Röntgenuntersuchung durchgeführt wurde, ist es unabdingbar, diese optimal zu beurteilen. Gutes Beispiel sind "Knochenmetastasen". Niemand wird heute die Tatsache der Knochen-Metastasierung mit dem Röntgen-Übersichtsbild diagnostizieren. Wenn die Untersuchung allerdings vorliegt, widerspricht es dem Strahlenschutz, diese nicht diagnostisch auszunutzen.