11. Chronologie einiger Arbeiten von FRIED UND HEIDENHAIN
Nicht die zahlreichen Erkrankungen, die man auch heute strahlentherapiert, sind so interessant. Bemerkenswert sind die Indikationen, die verlassen sind.
1916: Zwei kurze Mitteilung Heidenhains aufgrund von Kongress-Beiträgen über auffallende Erfolge von Entzündungsbestrahlungen am Stadtkrankenhaus Worms
1922: erster (gemeinsamer) Bericht von Heidenhain und Fried: Röntgenbestrahlung der bakteriellen Entzündungen.
Fried und Heidenhains Arbeit wurde anscheinend von den Wirren der Inflationszeit 1922/23 wenig beeinträchtigt. Sie machen in der Arbeit aufmerksam auf Behinderungen ihrer Arbeit durch Behinderungen, die die französische Besatzung des linken Rheinufers (auch Worms war betroffen) mit sich brachte. Diese Krise wurde erst am 30.Nov. 1923 beendet.
1924 im April: Fried und Heidenhain berichten auf dem Deutschen Chirurgenkongress über ihre Erfahrungen an insgesamt 243 Fällen mit akuten Entzündungen, vorwiegend infektiös. Es handelte sich um etwa 20 verschiedenen Krankheitsgruppen. Sie beobachteten verblüffende Heilerfolge mit minimalen Strahlendosen.
Die anschließend im gleichen Jahr publizierte Arbeiten in der Klinische Wochenschrift (2 Seiten) und im Archiv Klinische Chirurgie (41 Seiten) kann man zusammenfassen. Sie sollten – aus der Sicht des Referenden - als der Beginn einer systematischen Röntgentherapie der Entzündungen angesehen werden! Diese Arbeit ist größer, differenzierter und vor allem früher als die Untersuchungen von Staunig und von Kohler (siehe Kapitel 7 : Leistungen).
Gelegentlich machen Heidenhain und Fried recht persönliche Bemerkungen, wie sie heutzutage nicht mehr üblich wären "Zeitweise hatten wir Kranke mehr als wir brauchen konnten;"
Sogar die Tuberkulose konnte nach ihrer Ansicht eine Indikation darstellen. Sie bemerken, dass diese nur einen Ausschnitt aus dem allgemeinen Infektions- und Entzündungsproblem bietet.
Keine oder nur geringe Erfolge beobachteten die Autoren bei Eiterungen in starrwandigen Höhlen: Empyema pleurae bei verkalkten Pleuraschwarten, Otitiss media, Stirn- und Kieferhöhlenvereiterung.
Im gleichen Jahr, 1924, war ein großer Essay Heidenhains den anderen Arbeiten vorangegangen: Analyse der Grundlagen klinischer und wissenschaftlicher Probleme bei der Strahlentherapie ("Über die allgemeinen Bedingungen"). Es war die geistige Vorarbeit für weitere Jahre der Forschung.
Diese Erkenntniskritische Untersuchung Heidenhains von 1924 kritisiert die Punkt-Wärme-Hypothese Dessauers – eines sehr anerkannten Frankfurter Physikers. Im Bestreben den Menge-Begriff zu festigen hat Dessauer eine (lineare) Abhängigkeit von Wärmemenge und Wirkung postuliert.
Heidenhain weigert sich, den menschlichen Körper mit irgendeinem physikalischen Modell zu vergleichen. Er glaubt, dass die Zusammenhänge mannigfaltiger Vorgänge unterschätzt werden. Er glaubt, dass die Zellularpathologie und in naher Zukunft die Molekularpathologie nicht berücksichtigt wird. Dessauers Hypothese sei eine typische Verschiebungshypothese: Die Denkschwierigkeit würde nicht gelöst sondern dahin verschoben, wo sie dem Urheber mangels Sachkenntnis nicht mehr erkennbar ist.
Dessauer wurde zu Beginn der NS-Herrschaft verhaftet, er wurde entlassen und floh. Er habe seinen Mitarbeiter Boris Rajewsky gebeten, sein Institut weiterzuführen; so jedenfalls versichern die devoten Schüler und Kollegen von Rajewsky 1953 zu dessen 60. Geburtstag. Nicht andeutungsweise wird der Tatsache Rechnung getragen, dass Rajewsky sich durch Aktivität in verschiedenen NS-Organisationen "empfohlen" hatte.
Direkten Bezug zu den Arbeiten von 1924 nimmt Frieds späte Rückschau aus dem Jahr 1953 (Medizinische Welt). Sie hat das markante Thema
"Entzündungsbestrahlung und Antibiotika".
Er sieht in seiner und Heidenhains Arbeit den Beginn einer "systemvollen Röntgentherapie" bei gutartigen Erkrankungen.
Er ist sich in dieser späten und zusammenfassenden Arbeit völlig im Klaren, dass man auf die jetzt zur Verfügung stehende antibiotische Therapie nicht verzichten kann. Er erwähnt allerdings auch deren Besonderheiten, wie das möglicherweise fehlende Ansprechen und die Resistenz-Entwicklung.
Er schildert in dieser Arbeit von 1953 das Auf und Ab der Strahlentherapie (der gutartigen Erkrankungen), welche bereits auf ein halbes Jahrhundert zurückblickt. Er schildert freimütig, dass er sogar Pneumonien (Bronchopneumonien und lobäre Viruspneumonien) bestrahlt hat, und zwar vorwiegend mit 2 x 120 r im Intervall von mehreren Tagen.
Er betont die alten Grundsätze, dass sowohl die Einzeldosis als auch die Gesamtdosis so niedrig wie möglich gehalten werden soll. Der Ansatz unterschied sich erheblich von dem in der Therapie der bösartigen Geschwülste.
Frieds Meinung war noch 1953, dass es während oder nach Antibiose durchaus eine Indikationen für eine Entzündungsbestrahlung geben kann. Er war also zu diesem Zeitpunkt offen für die Möglichkeit einer adjuvanten Strahlentherapie bei Entzündungen.
In den Fünfziger-Jahren waren - auch für Fried - die bösartigen Erkrankungen ganz ins Zentrum seiner alltäglichen Arbeit gerückt. Es standen ihm ganz neue technische Möglichkeiten (Radium) zur Verfügung. Sie erlaubten, zusammen mit einer ausgeklügelten Planung, größere Dosen an einen Tumor zu bringen, und zwar unter Schonung der sensiblen Organe der Nachbarschaft.
1926.
Fried berichtete über die Behandlung des Morbus Basedow mit sehr vorsichtigen Dosen von Röntgenstrahlung. Er knüpft an seinen Bericht von 1922 an. Die modernen Therapieformen standen noch nicht zur Verfügung. Für die Mehrzahl der Chirurgen war die Op die Methode der Wahl. Fried warnt allerdings vor einer hohen Sensibilität der Gewebe gerade bei dieser Erkrankung. Schon 1922 stellt er heraus:
"dass die Kranken nach beendeter Behandlung dauernd und regelmäßig von uns kontrolliert worden sind"
"der gleichzeitige Anblick von mehr als einem Dutzend sich gleich gut befindender Patienten macht das Urteil im Vergleich zu verzettelten Einzelbeobachtungen klarer und sicherer"
1926: Röntgenbehandlung entzündlicher Beckenerkrankungen in der Gynäkologie. Es handelte sich um schwere Krankheitsbilder: "Die Kranken, die hochfiebernd, teils apathisch, teils ächzend und jammernd daliegen, fühlen oft nach wenigen Stunden Erleichterung; objektiv eine Zurückbildung des entzündlichen Tumors".
Er berichtet aber auch von "Versagern" dieser Therapie. Auf die systematische Nachuntersuchung wird Wert gelegt.
1926: Zwei Jahre nach dem großen Bericht im Archiv für Klinische Chirurgie versucht Fried, seine Theorien weiter bakteriologisch zu untermauern. Dazu stellt ihn Heidenhain für eine Hospitation bei Prof. Dresel in Heidelberg frei. Diese Maßnahme dürfte eine schwere Bürde für den Klinikbetrieb in Worms bedeutet haben, zumal Heidenhain wenig später aus dem Dienst schied.
Genannter Dresel hatte bereits zusammen mit Freund veröffentlicht, der 1896 die erste Entzündungsbestrahlung in Wien durchgeführt hatte,. Sie glaubten nachgewiesen zu haben, dass durch die Bestrahlung antibakterielle Effekte erzielt werden.
Die Versuche von Dresel wurden von Fried weitergeführt, und zwar an einem Milzbrand-Stamm eines Wormser Lederarbeiters und an einem an Milzbrand erkrankten, im Schlachthof getöteten Rind. (Worms war eine "Leder-Stadt": Risiken für den Milzbrand). Das Phänomen, über das Dresel und Fried publizieren, nennen sie Anthrakozidie. Man findet es kaum mit modernen Suchmaschinen. Es handelt sich um ein humorales Agens, welches durch niedrige Strahlendosen ausgelöst, den Milzbrand-Erreger hemmt oder abtötet.
Zu dem Thema "Verifizierung der Strahlenwirkung kleiner Dosen" gibt es in neuster Zeit radiobiologische Studien, insbesondere zur analgetischen Wirkung (Trott, 1995).
1927 fasst eine Arbeit von Fried (als einzelnem Autor) die bisherigen Ergebnisse zusammen. Der neue Chef ist Medizinalrat Dr. Braenig.
Die Indikation betraf schwere und schwerste Fälle (viele Phlegmonen, schwere Erysipele); Erfolge werden in 75 % der Gesamtzahl konstatiert. Die Bestrahlungen wurden selten ambulant durchgeführt. Als Ursache für die Erfolge der Entzündungsbestrahlung wurden "immunisatorische Vorgänge" vermutet, die in den Untersuchungen präzisiert werden.
1928: Heidenhain mit Fried (als Mitarbeiter für den experimentellen Teil der Untersuchung) über das Problem der bösartigen Geschwülste; eine Zusammenfassung des Lebenswerks vom Erstgenannten.
An dieser Stelle ist ein Einschub angebracht. Die Dosimetrie der Entzündungsbestrahlung war recht primitiv. Solche einfachen Regeln erleichterten die Reproduzierbarkeit und die praktische Handhabung im Routinebetrieb. Es ist aber nicht so, als ob Fried und Heidenhain eine modernere Dosimetrie nicht gekannt und (bei der Tumortherapie) nicht angewendet hätten. Da ist es erforderlich, am Herd in einer bestimmten Tiefe eine bestimmte wirksame Dosis zu erreichen.
Fried (Absolvent eines humanistischen Gymnasiums) gesteht freimütig, dass ihm die Mathematik von Heidenhain nahegebracht und in den folgenden Jahren akribisch gepflegt wurde.
Ganz in Kürze: eine Strahlung I0 wird in einer bestimmten Tiefe d auf eine Dosis I(d) geschwächt; dies erfolgt nach dieser e-Funktion, wobei in deren Exponenten die Tiefe d und ein Strahlenschwächungskoeffizient µ auftreten.
Man kann z. B. die Halbwertstiefe berechnen, also jene Tiefe, in der die Hauteintrittsdosis auf die Hälfte geschwächt ist.
Die Schwierigkeit besteht darin, dass µ nicht nur ausgeprägt von der Grenzenergie in kV, sondern auch von der Filterung und der Feldgröße abhängig ist. Daher forderten Heidenhain und Fried Phantommessungen und führten diese konsequent und regelmäßig durch.
I(d) = I0 e -µ d
gibt Auskunft über die Tiefe, in der die Dosis auf die Hälfte gesenkt ist.
In welcher Tiefe (d) ist die Dosis auf die Hälfte gesenkt?
Wie lautet die o.g. Formel unter der Bedingung:
Eingesetzt in die o.g. Formel ergibt sich:
Zur Praktikabilität im klinischen Alltag legte Heidenhain seinem Mitarbeiter Fried im Verlaufe der zwanziger Jahre die Verwendung des logarithmischen Papiers nahe. Dieses wurde in Worms zum Standard.
Auf halblogarithmischem Papier wurden die Ergebnisse einer Phantomuntersuchung (Wasser oder auch Paraffin) eingetragen. Diese erfolgte in gleichem Abstand, in gleicher Feldgröße und Filterung, wie die später durchzuführende Bestrahlung am Patienten: Oberflächendosis 100 % gesetzt und in 10 cm Tiefe die entsprechende Schwächung, z. B. auf 30 % gemessen. Beide wurden durch eine Gerade verbunden. Parallel zu dieser Linie wurde nun die für die Patientenabmessung notwendige Tiefendosis eingetragen und die notwendige Hauteindringdosis bestimmt.
Abb.5: Ein neues Bestrahlungsgerät in Verbindung mit der Metalix-Therapieröhre.1926. Das Gerät ist nach Frieds Angaben konstruiert und wird auch genannt: Fried-Begersche Tonne. Die Dimensionen sind in der Abb. 2 deutlich.
1929: Eine der Arbeiten, die nicht die Entzündungsbestrahlung, sondern mehr die Tumorbestrahlungen in ihren technischen Aspekten zum Thema hat. Ein neues Bestrahlungsgerät mit der Metalix-Therapieröhre wird vorgestellt. Dieses Bestrahlungsgerät bedeutete offenbar die Vermeidung einer Reihe von Komplikationen durch vollkommenen Berührungsschutz der Hochspannung führenden Teile. Die Bedeutung bestand in der Sicherheit für Kranke und Personal, und in der Vermeidung von Schäden.
1930: Die Röntgenbehandlung der chronischen Gelenkserkrankungen (Deu. Zeitschr. Chirurgie) zeigt auf, dass die Entzündungsbestrahlungen Frieds nicht nur entzündlich- bakterielle Erkrankungen betraf.
1930: Röntgentherapie der Entzündungen drüsiger Organe (Ohrspeicheldrüse, Schilddrüse, Mamma, Hoden, Nebenhoden, Prostata). Wo nur geringe Fallzahlen vorliegen, wie bei der Prostatitis und Strumitis, bleibt Fried kritisch.
1931: Systematische Untersuchungen (betrifft in erster Linie die Strahlentherapie bösartiger Erkrankungen), z. B.:
- Filterung in Serie von 0 bis 13 mm Aluminium variiert, Dosimetrie mit Hilfe des "Jonto-Quantimeter",
- Vergleich verschiedener Röhren,
- Vergleich verschiedener Fokus-Haut-Abstände (FH) bezüglich der prozentualen Tiefendosis (im Vergleich zur Oberfläche),
- Vergleich verschieden großer Felder bezüglich prozentualer Tiefendosis.
Abb.6.: Aus den systematische Phantom-Untersuchungen verschiedener Focus-Hautabstände, verschiedener Feldgrößen und Filterungen auf die Dosis in verschiedenen Tiefen mit dem "Intensimeter". (Fried)
Man war sich schon zu dieser Zeit im Klaren, dass die Strahlensensibilität der Karzinome auf die Mitose-Phase beschränkt ist. Von daher gab es zwei Erwägungen:
- die Fraktionierung, z. B. Bestrahlung jeden zweiten Tag, die Einzelfraktion über Stunden (!) zu protrahieren. Das stieß jedoch an organisatorische Grenzen.
- 1931 sieht Fried in dieser Frage den entscheidenden Erfolg nicht in der Protrahierung der Einzeldosis, sondern in der Fraktionierung.
1931: die Fragestellung vorangegangener Arbeiten, die Verbesserung der Verträglichkeit durch Fraktionierung und durch lange und niedrige Dosisleistungen, wird wieder aufgenommen:
"Zur Bestrahlungsmethode nach Coutard".
Fried schildert in diesem Zusammenhang schlechte Ergebnisse bei den HNO-Tumoren, sodass man zur Bestrahlung mit Radium oder zur kombinierten Bestrahlung übergegangen sei.
Die Beschaffung von Radium machte "uns in Deutschland" (Fried) große finanzielle Schwierigkeiten. Nur die schwedischen Kollegen (Stockholm) konnten aus damaliger Sicht über eine "ungeheuer große" Radiummenge verfügen.
1932 bringt Fried eine ganz eigentümliche Arbeit, nämlich eine eigene Methode zur Sterilisation der Frau. Was heute in bestimmten Stadien des Mammakarzinoms (und des Prostatakarzinoms) weltweit durch Antihormone bezweckt wird, wurde damals chirurgisch bzw. mit Röntgenverfahren durchgeführt. Fried hatte offenbar keine Befürchtung, dass derartige Methoden mit ganz anderer Zielsetzung den bald aufkommenden Machthabern in die Hände fallen. Das Dokument belegt das Vertrauen des Autors, dass Wissenschaft eben nur zum Segen angewendet wird. –
Diese Veröffentlichung gibt Einblick in die (verbesserte) Dosisberechnung, so wie sie oben geschildert wurde.
1937 passierte etwas Spektakuläres! Die Zeitschrift "Strahlentherapie" präsentiert die Arbeit von Fried und vorangestellt der klinische Teil von Guttmann. Wissenschaftliche Ergebnisse aus einem jüdischen Krankenhaus hätte es nicht mehr geben dürfen. Es wurde schon in Kap. 5 spekuliert, wie diese Ausnahme – und nur so kann man diesen Druck verstehen – zustande kam.
Die Autoren berichten über 14 Patienten überwiegend mit Glioblastoma multiforme des Gehirn (wenig zu den Zahlen, die Cushing zuvor in den USA vorweisen konnte). Vielleicht war man auf höchster Ebene bestrebt nachzuweisen, dass es keine Krankheitsgruppe gab, die nicht auch im Reich optimal behandelt wurde. Vielleicht wollte man dem Imageverlust vorbeigen, falls solche Schwerkranke zur Behandlung in die USA vermittelt worden wären. Man könnte spekulieren, ob vielleicht einer der NS-Größen oder ihrer Familien an einem Glioblastoma multiforme erkrankt war. Guttmann und Fried haben am Jüdischen Krankenhaus diese sehr bösartigen Geschwülste des Gehirns sparsam operiert und recht aggressiv nachbestrahlt. Die Überlebenszeiten und das Auskommen der Patienten waren gut , wenn man bedenkt, dass dieser Tumor als unbehandelbar galt.
1937. Man könnte erwarten, dass ein Sturm der Entrüstung unter den Neidern Frieds und unter den Willfährigen des Regimes losgebrochen wäre. Eine solche Reaktion unterblieb; (oder wurde sie von einflussreicher Stelle unterdrückt). Dies hat Fried (und auch die Redaktion der Strahlentherapie) ermutigt im gleichen Jahr eine weitere ungewöhnlich große Arbeit von Fried anzunehmen und zu veröffentlichen, ja ihm sogar 20 Abbildungen, auch in Farbe zu genehmigen. Es muss (aus Sicht der Machthaber) endgültig ein "unverzeilicher Fehler" gewesen sein, dass das Jüdische Krankenhaus und die "Nathan Littauer Stiftung" in dicken Lettern genannt werden. Unvorstellbar, dass in einer repräsentativen deutschen Fachzeitschrift Reklame für ein jüdisches Krankenhaus gemacht wurde. –
Man kann sich vorstellen, dass dieser Fried soviel Mut geschöpft hatte, dass er sich deutliche Worte erlaubte, als ein Jahr später SS und Gestapo in seinem Krankenhaus erschienen. Es war nach dem November-Pogrom. Er wurde nach Buchenwald verschleppt.
Es ging bei dieser "2. Arbeit aus der Strahlentherapie 1937" um die artifizielle Pneumonie und ihre Bestrahlung. Eine Experimentalarbeit an Ratten zur Frage der Wirkung der Röntgen-strahlen auf Entzündungsgewebe. Fried tritt selbst bewusst auf. - Hätte er geahnt, dass bald ähnliche Experimente am Menschen durchgeführt werden, hätte er eine solche Arbeit nicht schreiben können.
1941 greift Fried in Radiology das Thema in erweiterter und verbesserter Form wieder auf. Sein Titel heißt jetzt: Dr. Carl Fried, Scientific Director of the São Francisco de Assis Radium Institute, São Paulo , Brazil
Die frühen Fünfziger- Jahre zeigen aus Frieds Feder eine Reihe von Veröffentlichungen, teilweise auch in deutschen Zeitschriften:
noch einmal in der "Strahlentherapie", in der er vor 1933 so präsent war.
Irgendein Kommentar in dieser Zeitschrift erfolgt nicht.
Man hätte vorsichtig erwähnen können, dass der Einfluss einiger der Herausgeber unglücklich war.
So gehörten bereits 1931 zu den "In Gemeinschaft-Herausgebern" mindestens drei, die in Nazi-Organisationen aktiv waren: L. Grebe, Bonn, H. Holfelder, Frankfurt, B. Rajewsky, Frankfurt. Letzterer hat sich im Verlauf seiner bemerkenswerten Karriere bemüht, seine Vergangenheit in rechtem Licht erscheinen zu lassen; Zu seinem 60 Geburtstag veranstalten Schäfer, Muth (Schüler) und Dänzler in der Strahlentherapie eine Lobhudelei, die für jeden Geschichtlich-Interessierten lesenswert ist: Die Katastrophe ist alleine die Kriegszerstörung; die kulturellen und geistigen Zerstörungen der Nazizeit werden konsequent übergangen. 1967 konnte er durch die Gründung des Europäischen Röntgenkongresses (erstmals in München) internationales Ansehen gewinnen. -
Sein Bild bleibt schillernd; man kann die Leistungen (euro.Kongress, Laudation für Dessauer, vielleicht sogar Freids Veröffentlichung von 1937) nicht übergehen.
Weiterhin ging es bei Frieds Arbeiten von 1950-53 um
- radioaktive Isotope,
- den Kampf gegen den Krebs,
- Strahlentherapie von Knochenmetastasen,
- aber auch um ein altes Thema aus dem Bereich der nicht-bösartigen Erkrankungen: die Röntgenbestrahlung bei arteriellen Durchblutungsstörungen, Thrombangitis obliterans, und bei arteriosklerotischen diabetischen Veränderungen. Gesamtdosis 8 bis 10 Gy erscheint dem Referenten höher als in den Wormser Zeiten. –
Fried konstatiert zwei Effekte: die Beseitigung der Schmerzen und die Gefäßerweiterung.
Also neben modernen Fragestellungen blieb er in den "Fünfzigern" auch dem alten Thema treu.
1953: Ebenfalls in Europa erschien ein Experiment Frieds zur künstlich provozierten Uveitis und ergänzt sein Lebenswerk in einem bisher ungewohnten Bereich.