Kapitel 5: Interventionen, Methodenwahl: Durchleuchtung (DL) oder Computertomographie (CT)

Interventionen bedienen sich auch verschiedener Röntgenverfahren, wenn diese die Lokalisation ermöglichen.

Manche Punktionen brauchen gar kein bildgebendes Verfahren.

Eine größere Zahl gelingt mit Hilfe der Sonographie (Ultraschall).

Sterile Bedingungen sind realisierbar. Das Hauptproblem ist die Sichtbarkeit der Punktionskanüle. Man braucht ein Fabrikat, das sich sonographisch sehr gut erkennen lässt. Produkte dieses Herstellers sollte man im Vorfeld der Untersuchungen im Wasserbad und am Gewebephantom sorgfältig getestet haben.

                         

Wann DL und wann CT?

CT ist die Methode der Wahl, falls man die Zielregion in der CT besser sieht.

Was man in der DL schon gut und eindeutig sieht, kann unter DL punktiert werden. Vom Aspekt des Strahlenschutzes kann DL Vorteile bieten; Voraussetzung ist bei allen Verfahren, dass diese gut geplant und überlegt durchgeführt werden.

Für die Interventionen unter Röntgen-Durchleuchtung gelten alle im vorigen Kapitel aufgezählten Grundsätze. Diese Eingriffe sind durch die unmittelbare Nähe zum Patienten charakterisiert. Die gelegentlich erheblichen Dosen für Untersucher und Patient erfordern besondere Aufmerksamkeit im Strahlenschutz.

Das Dosisflächenprodukt ist für den Strahlenschutz des Patienten

ein wichtiges, einfaches und gut zu handhabendes Maß (cGy × cm2)

z. B. für eine PTA bei einer durchschnittlichen DL Zeit von 15 Minuten

ca 10.000 cGy × cm2.

Um wie viel größer ist das FDP für die PCTA gegenüber einer rein diagnostischen Untersuchung? Fischer et al. 1995 nehmen in grober Näherung das Dosisverhältnis von diagnostischer Angiographie zu Intervention mit 1:1,5 an. An anderer Stelle werden ca. 30% höhere Werte veranschlagt.

Unter Zugrundelegung der Grenzwerte nach der RöV für beruflich strahlenexponierte Personen der Kategorie A liegt die maximal zulässige Anzahl von Interventionen in der Größenordnung von 100 bis 1.000 pro Jahr.

Abb. 26: Übersichtsbild als Topogramm
(mit CT-Scanner gewonnenem Thoraxbild)
seitenverkehrt.
Die linke Thoraxhöhle ist verkleinert.
Parallel zur Thoraxinnenwand verläuft
(oben und seitlich) eine kalkdichte
Verschattungslinie.
In der CT-Schicht erkennt man, dass
es sich bei der letzteren um die Innenwand
eines Restergusses handelt (Pleura visceralis).
Punktion in Bauchlage an der Innenkante
des linken Schulterblattes. Liegende
Nadel in der Resthöhle.

Abb. 27: Zwei Übersichtsebenen lösen die Mehrzahl aller räumlichen Probleme. Hier ein Sonderfall, der die Grenzen aufzeigt. Es ist nicht zu klären, ob ein Fremdkörper/verkalkter TU innerhalb oder außerhalb der Schädelkalotte liegt.

Abb. 28: Eine Schichttechnik löst das Problem.
Gelingt die Lösung auch mit Übersichten? Ja.
Es ist die Stunde der Durchleuchtung: Auffindung einer Projektion, bei der der fragliche Schatten möglichst nahe innerhalb oder außerhalb der Kalotte liegt.
Mit anderen Worten: Gibt es eine Projektion, wo der Schatten möglichst nahe an die Kalotte projiziert wird oder sogar die Kalotte nach außen überschreitet?

Abb. 29 : Der Gelenkspalt soll punktiert werden.
Wie positioniere ich eine „Schulter“, so dass der Gelenkspalt mit dem Zentralstrahl übereinstimmt?
Das Problem braucht Projektionsstudien; in den Zeilen verschiedene Drehungen, in den Säulen verschiedene Kippungen.
Die Feinabstimmung würde mit der Durchleuchtung gut gelingen.
Es wird eine Projektion gesucht, die Kopf und Pfanne trennt und den Gelenkspalt einsehbar macht (kleiner roter Kreis).

Abb. 30: Soll unter Durchleuchtung z. B. der Schultergelenkspalt oder z. B. ein Lungenrundherd punktiert werden, muss der Patient geeignet gelagert und bei sehr starker Einblendung ein Punkt auf der Haut markiert werden. Durch diese Einblendung stimmen Punktionsort und Zentralstrahl überein.

Abb. 31: Basics aus der CT.
Wo liegen, ausgehend von der Schicht links im Bild, die drei Herde?
1 wird oberhalb und unterhalb kleiner. Liegt also mit seinem größten Umfang in dieser Schicht.
2 wird oberhalb größer, muss weiter nach oben verfolgt werden.
3 wird nach unten größer, ist hier also nicht vollständig abgrenzbar.

5a Punktion unter Durchleuchtung?

Punktion unter Durchleuchtung ist sinnvoll in Fällen, wo etwas röntgenologisch Sichtbares (und sonographisch nicht sicht- oder tastbares) punktiert wird.

Die Anfänge der Lokalisation mit Hilfe der Durchleuchtung reichen über 100 Jahre zurück. Bei der Fremdkörpersuche ergaben sich ungeahnte Möglichkeiten, aber auch ganz neue Probleme im Strahlenschutz, die mancher Nutzer bis heute nicht ausreichend wahrgenommen hat.

Für jede Form der Strahlen-unterstützten Punktion gilt:

Voraussetzung ist eine sorgsame Kommunikation mit dem Kranken, auf die ich im nächsten Kapitel noch näher eingehe.

Durchleuchtung- und Punktionsvorgang müssen nicht gleichzeitig ablaufen, sondern nach Möglichkeit intermittierend:

Großer Vorteil eines solchen Grundsatzes ist die Reduktion der Dosis für Patienten und Untersucher (insbesondere die Dosis an den Händen des Untersuchers).

 

Einzelne Schritte für eine Punktion unter Durchleuchtung:

Grundsätze:

·       Aufklärung und gute Patientenführung.

·       Der einfachste Plan ist der beste.

 

1. Einer Punktion geht die DL „voraus“: Zuerst Röntgenstrahl, erst dann die Nadel!

Zuerst wähle man mit Hilfe der Durchleuchtung den Punktionsort und den Punktionsweg, den man auch nach abgeschalteter Durchleuchtung reproduzieren kann.

Ich bevorzuge einen einfach zu definierenden, mathematisch klaren Strahlengang: Tisch exakt horizontal = Orientierungsebene, Strahlengang senkrecht zum Tisch.

So sind reproduzierbare Bedingungen für den Zentralstrahl (und später für die Nadel) gegeben.

 

2. Wahrscheinlich passt der Patient noch nicht zu diesem „eindeutig definierten“ Strahlengang. Der Untersucher dreht den Patienten so in den Strahlengang, dass das Ziel optimal – bei kurzen und anatomisch ungefährlichem Weg – sichtbar ist.

Einblendung auf ein winzig kleines Feld. Das ist aus zwei Gründen sinnvoll:

·       Strahlenschutz.

·       Sicherheit, dass DL-Feld und Zentralstrahl übereinstimmen. Bei einem größeren Feld divergieren die Strahlen außerhalb des Zentralstrahles, sie verlaufen also nicht mehr senkrecht zur Orientierungsebene = Untersuchungstisch.

 

3. Ich markiere auf der Haut den Eintrittspunkt des Zentralstrahles. Die Hände sind streng außerhalb des Nutzstrahlenbündels.

4. Der nächste Schritt erfolgt ohne Strahlung! Punktion, und zwar so, wie der Zentralstrahl lag. Das ist einfach, weil sich das ganze System (siehe Punkt 1: Röhre Tisch) in einer eindeutig definierten Position befindet.

Während des Vorschiebens der Nadel brauche ich keine Durchleuchtung, es sei denn, ich setze die Nadel ab und kontrolliere kurz, ob die Nadelspitze nach oben/unten, rechts oder links abweicht. Am besten ist es, wenn sich die Nadel nur als „Punkt“ darstellt, und dieser sich mit dem Zielort deckt: Dann liegt meine Nadel exakt im „Zentralstrahl“ und exakt in Richtung des Ziels.

 

5. Eine zweite DL-Ebene informiert mich, wie tief die Nadel eingestochen ist.

Die eindeutig definierte erste Ebene (Punkt 1) ist auch wichtig, um die zweite Ebene einfach und reproduzierbar zu definieren. Ideal wäre ein Strahlengang genau senkrecht zur ersten Ebene.

(Punkt 1-4)

6. Ist der Zielort erreicht: Gewebeentnahme, Dokumentation.

Wichtig: Kommunikation mit Patienten und Mitarbeitern nicht abbrechen, Kontrolle des Patienten, zeitlich definierte Nachkontrolle des Patienten organisieren.

Abb. 32: Einfachste Form einer Punktion in der CT.
Planung der Parameter am Bildschirm,
Nadelverlauf innerhalb einer Schicht.

5b Punktion in der CT

Es gilt der Grundsatz: Der einfachste Plan ist der beste.

Voraussetzung für den Erfolg ist ein mitfühlender Empfang des Kranken, bequeme Lagerung, Aufklärung, die den Ängsten des Patienten entgegenwirkt. Der Patient soll auch wissen, wir punktieren vorsichtig; er soll verstehen, dass der Eingriff Überlegung und Zeit braucht. Es ist kontraproduktiv zu sagen, „das geht ganz schnell“. Punktion hat nichts mit „Säbelfechten“ zu tun: Man nimmt sich die erforderliche Zeit, man braucht Überlegung.

Zeit zur Überlegung vermindert die Durchleuchtungszeit drastisch.Zusätzlich zur verbalen Patienten-Betreuung ist bei einem interventionellen Eingriff eine medikamentöse Sedierung anzuraten. Die Wirkung einer solchen Sedierung wird durch die Motivierung und die Erklärung der Untersuchung verstärkt. Eine Ausschaltung der Kooperationsfähigkeit ist dagegen fast immer unnötig und auch unerwünscht. –

Ein Monitoring mit EKG und Oxymetrie ist empfehlenswert, gerade wenn man den Patienten kurzzeitig aus den Augen lassen muss.

Genauso wie die DL-Punktion kann die CT-Punktion unter rationaler Anwendung mit wenig Dosis auskommen.

Die CT-Punktion folgt (im gewissen Gegensatz zur DL-Punktion) dem modernen Prinzip: Der Patient ruht, wir bewegen uns mit der Technik im wahrsten Sinne um ihn herum.

0. Die Untersuchung ist gemacht und liegt vor: nächste drei Punkte ohne Strahlung!

1. Zielort, Punktionsweg und der Punktionsort auf der Haut,

diese drei sollen in einer Ebene liegen.

Aufsuchen einer Schicht, in der diese drei elektronisch eingezeichnet werden können.

1b. „Aufmalen“ der Schicht auf der Haut des Patienten. Man fährt auf diese Schicht und markiert mit Hilfe des Lasers.

2.  Markieren des Punktionsortes am Patienten. Dies ist nicht ganz einfach; es gelingt durch Ausmessen des Abstands von der Mittellinie oder des Abstandes von der Tischplatte. Selbstverständlich liegt dieser Punktionsort auf der unter 1b eingezeichneten Linie.

3. Lokalanästhesie.Kontrolle des gewählten Punktionsortes durch eine einzelne CT-Schicht, höchstens eine kurze Spirale. Eine Metallmarke oder die Anästhesienadel markieren den gewählten Punktionsort.

4.  Punktion im gemessenen Winkel (gemäß 1) und in gemessener Tiefe (gemäß 1).
Keine Strahlung.

5. Kontrolle der Punktion z. B. in zwei Drittel der geplanten Punktionstiefe.

Sind die Punkte 1-4 gewissenhaft durchgeführt, wird die Abweichung der tatsächlichen Nadel von der geplanten Nadel sehr gering sein. Daher sind nur wenige Schichten nötig. Falls eine Spirale angewendet wird, dann eine sehr kurze Spirale!

6. Liegt der Weg der Nadel etwas zu weit ventral/dorsal oder cranial/caudal, dann erfolgt die Korrektur der Nadel. Vorschieben auf volle Punktionstiefe. Gewebeentnahme.

 

 

Der Autor lehnt aus Sicht des Strahlenschutzes die CT-Durchleuchtung ab. Hier werden Bilder produziert, etwa 20-mal schneller, als sie die menschliche Auffassungsgabe verarbeiten kann. Würde ich Bilder im Sekundentakt anfertigen, könnte ich vielleicht auf diese Geschwindigkeit reagieren. Bei der CT-DL „rasen“ mir die Bilder weg.

 

Ich mache z. B. 40 Bilder in der Sekunde, um festzustellen, dass ich die Nadel um 1 cm vorgeschoben habe. Aber das wusste ich bereits.

Oder ich mache 40 Bilder in der Sekunde, und gar nichts ist passiert. Dosis wurde verschwendet.

 

Hier wird (ausnahmsweise) von der Industrie etwas propagiert, was dem Strahlenschutz am Patienten und beim Arzt zuwiderläuft.

Eine der Ausreden ist: Das ist doch bei der konventionellen Durchleuchtung genauso. Das stimmt nicht. Auch bei der Durchleuchtung hat man gelernt und hat bessere Methoden und Techniken zur Verfügung.