Bild 1.8: 74-jährige Frau, auf dem Eis gestürzt. Mehrere Prellungen, ausgeprägter, bisher nicht charakteristischer Schmerzbefund.


 

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Hoffentlich haben Sie sich geweigert, eine Diagnose zu stellen!
Nicht auswertbare Projektion durch ausgeprägte Außenrotationsfehlstellung (wie nicht selten bei verängstigten und schmerzgeplagten Patienten).  

Bild 1.8b: Hier wird gezeigt, wie ein proximaler Femur a.p. in Abhängigkeit von der Rotation aussieht:


 

Gehen wir von einer Neutralstellung (0°) kontinuierlich in die Außenrotation, so „vergrößert“ sich das Trochantermassiv immer mehr (####), der Schenkelhals wird scheinbar kürzer, der Collum/Diaphysen-Winkel wird steiler. Siehe +30, +40°: Das Bild wird vom Trochantermassiv (rote Rautenzeile######) dominiert.

Bei kontinuierlicher Innenrotation wird der Trochanter scheinbar immer kleiner; es bleibt schließlich nur noch die kleine (mit * markierte) Grube. Auch bei dieser Innenrotation wird der Schenkelhals scheinbar kürzer, der Collo-Diaphysen-Winkel scheinbar steiler

Als Standard ist eine  Nullstellung bis – 20° Innenrotation (laterale Fußkanten senkrecht zur Tischebene) unerlässlich. 

Bild 1.8c: 1.08c: Neuer Erkrankungsfall. 47-jährige Frau. Auffahrunfall unangeschnallt. – Röntgen re. Hüfte ap.


 

Das rote Sternchen * markiert die markante Grube am Ansatz der Außenrotatoren, die nur bei starker Innenrotation dargestellt wird.

Mithilfe des Schemas (b) entscheiden Sie leicht die Frage: Liegt dieser ausgerenkte Femurkopf ventral oder dorsal vom Hüftgelenk?  (Natürlich haben wir durch Unfallmechanismus und Klinik eine Vorstellung, wie die Lösung aussehen könnte.)

In diesem Fall:
Der Kopf liegt dorsal von der Gelenkpfanne. –
Einer von verschiedenen Beweisen läuft so: Der Femur zeigt eine ausgeprägte Innenrotationsfehlstellung; diese ist nur mit einer Lage des Femurkopfes dorsal vom Hüftgelenk vereinbar. (Welche anderen Beweise gäbe es?)

Bild 1.9:  70-jährige Patientin; seit 48 Stunden abdominale Koliken. Jetzt Fieber; „harter Bauch“. Anamnestisch bekannt ist lediglich ein großer Gallenblasenstein. An Voruntersuchungen liegt eine Röntgen-Abdomenübersicht von vor einem Jahr vor.- 
 

 

Abdomenübersicht im Stehen.
Über Qualität und Technik diskutieren wir im Kurs. –
Gelingt die Diagnose? 

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Wichtige Frage: Was zeigte die Abdomenübersicht vor einem Jahr? Damals fehlte das kalkdichte Gebilde im kleinen Becken; aber es bestand ein Kalkschatten in der Gallenblasenregion. -
Haben Sie die pathologische Luft in den Gallewegen erkannt?
Die Franzosen sagen „trop bel image“: Der Choledochus
ist dargestellt, obwohl er normalerweise nicht nativ dargestellt wird.



Zusammenfassend: Perforation eines sehr großen verkalkten Gallenblasensteins in den Darm. Aerobilie.
Gallensteinileus mit multiplen (Dünn- und) Darmspiegeln. - 

Bild 1.10: 58 j. Patientin. Ausschnitt des re. Oberbauchs aus einer Rö.-Abdomenübersicht. Ganz gegen unsere Gewohnheit verschweigen wir die klinischen Begleitumstände.

Was hebt Niere,
unteren Leberrand und
Psoas so deutlich heraus?

Stichwort auf französisch: "Trop bel image"  

 

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Tatsächlich sieht man einige Silhouetten in einer „pathologischen“ Deutlichkeit: Leberkonturen, Nierenschatten, Psoasschatten. Was bewirkt dieses ungewohnte Silhouettenzeichen?
Diagnose?

Die Organe sind von Luft umspült.  Perforation ist richtig.
Nur durch eine Perforation kann Luft den Raum um die Organe herum einnehmen. Schwer zu erkennen sind die kontrastierten Gallenwege.

Noch exakter ist die Diagnose:
Retroperitoneale Perforation bei ERCP.  (Erfreulicherweise selten, wenn sie auftritt, unverzügliche Diagnose schon um die Läsion nicht zu vergrößern.)