Lernziele

1. Als Suchmethode für Knochenmetastasierung (KM) kann "Übersichts-Röntgen" nicht eingesetzt werden, auch nicht unter optimierten Bedingungen durch Technik und durch Schulung des Auges.
Dies wird an einer autoptischen Studie vertieft und untermauert.

2. Die diagnostische Sicherheit muss verbessert werden, um vorhandene Röntgenbefunde nicht zu übersehen. Mangelhafte Erfahrung des Untersuchers verzögert die Diagnose und verschlechtert die Therapie.
Technische Details spielen auch eine Rolle: Unterexposition, ungünstige Projektion,
Überlagerung, Artefakte, fehlender Seitenvergleich und fehlende Voruntersuchung.

Durchführung

Die Summationsradiographie ist obsolet als Suchmethode der Knochenmetastasierung (KM)!

Mit der MR, der Skelettszintigraphie und der Biopsie stehen sensitivere und spezifischere Verfahren zur Verfügung.

Knochenmetastasen sind zuerst Absiedelungen im Markraum ("osteoneutrale" KM) die röntgenologische Nachweisbarkeit beginnt erst bei einer Beteiligung des Knochengewebes und einem groben Ungleichgewicht zwischen Osteoblasten und Osteoklasten.

Für die mangelnde Sensitivität der Nativuntersuchung gibt es neben der fehlenden Darstellung des Markraums und des Knochenstoffwechsels weitere Gründe:

Ungenauigkeiten in den Standardeinstellungen und in der Belichtung
Überlagerung bei voluminösen Skelettabschnitten (z.B. Wirbelsäule und zentrales Becken),
fehlende Kenntnis von typischen Varianten, bevorzugten Regionen und Fehlerquellen,
schließlich Fehldiagnosen.

Die Schwächen der Nativdiagnostik dürfen nicht dazu führen, dass Knochenmetastasen einfach übersehen werden.

A. Autoptische Studie

Das Übersichtsbild zeigt bezüglich der KM nur die Spitze des Eisberges.

Material: Zwei Serien von 50 + 32 = 82 Brustbeinpräparaten.

Es wurde untersucht, wie viele makroskopische Knochenmetastasen mit Röntgenverfahren darstellbar sind. Die Vergleichbarkeit der Verfahren ist beim Brustbein zunächst durch unterschiedliche Gewohnheiten bei der Projektion erschwert; am Präparat sind sagittale Sägeschnitte
gebräuchlich. Die Entwicklung und Anwendung koronarer Sägeschnitte verbessert die Vergleichbarkeit (Abb.1).

Übersichtsradiogramme erfolgten mit einer 200er Verstärkerfolie (Abb.3a) bei 50 KV, sowie in Mammographietechnik (32 KV; Abb.2 und 3).

Bei 50 Präparaten wurden direkte koronare CT-Schichtuntersuchungen durchgeführt (Abb.3b).

Ergebnisse: Von 336 makroskopischen Metastasen wurden nur 139 (= 41,4%) nachgewiesen.

Auch unter diesen technisch optimierten Bedingungen (Präparate und Überlagerungsfreiheit) war der Anteil der nicht erkennbaren Metastasen noch höher als er in der Literatur (mit 50%) angegeben wird.

Diskussion:

Die beiden konventionellen Techniken waren gleichermaßen eingeschränkt aussagekräftig. (Würde man auch die mikroskopischen Metastasen zählen, käme ein für die Röntgenverfahren noch schlechteres Ergebnis zustande).

Die (native) CT konnte in dieser Versuchsanordnung zwar zahlreiche Nebenbefunde demonstrieren, jedoch nicht entscheidend mehr Metastasen detektieren (Abb.3b). Anders ist es bei einer ausgeprägten Überlagerung, wie sie beim Lebenden im Achsenskelett, Becken und Schädel besteht; hier macht die CT ihre Vorteile als Schichttechnik geltend.

B. Kurzgefasste Pathologie, Röntgendiagnostik und Didaktische Beiträge

Variable Klinik der Knochenmetastasen (KM).

Nicht nur die Darstellung (siehe Rö.-Klassifizierungen), auch die Klinik variiert stark.

Einerseits kann das klinische Bild mit schwer zu beherrschenden Schmerzen einhergehen, andererseits gibt es klinisch stumme Metastasen, die als röntgenologische Zufallsbefunde* (Abb.14) oder als
Überraschungsbefunde bei der Autopsie (Abb.4) entdeckt werden. (Letztere wurden früher mit 50% angesetzt; heute ist die Häufigkeit durch die modernen Methoden deutlich niedriger.)

(*Spezielle Probleme entstehen bei Metastasen, die vor der Entdeckung des Primärtumors nachgewiesen werden.)

Häufigkeit der zugrundeliegenden Primärtumore bei KM:

Knochenmetastasen von Mamma-, Prostata- und Bronchial-Ca machen 80% der gesamten KM aus.

Wege der Entstehung von KM

Nur selten erfolgt direktes Einwachsen von bösartigen Geschwülsten; dagegen überwiegt die hämatogene Genese:

Pfortader ;

eher seltener Weg der KM.

Vena pulmonalis, z.B. Bronchial-Ca ;

auf diesem Weg häufige KM.

Vena Cava, Lungenpassage, großer Kreislauf;

z.B. Mamma-Ca, Prostata-Ca, häufige KM.

Wichtiger Einschwemmweg für Prostata-Ca: Von der Cava in den Batson´schen Venenplexus und den Plexus venosus rectalis (Abb.7; 7a). -

Bei anderen Tumoren richtet sich die bevorzugte Skelettregion nach der Verteilung des roten Knochenmarks (altersabhängiger Rückzug). Bei Anämie im Verlauf einer fortgeschrittenen Metastasierung nimmt die Wahrscheinlichkeit der Bevorzugung des Achsenskelettes wieder zu.

Radiologischer Typus der KM in Abhängigkeit von der histologischen Wuchsform.

  • "Solide" (= weitgehend synonym mit "medullär"): Häufung des Bildes einer "Osteopenie" (Abb.5; 5b; 14; 14a; 17).
  • "Zirrhös": Häufung des Typus "Osteosklerose" (Abb.4; 7; 7a; 8; 15; 15b).
  • "Adenomatös: Häufung des Typus "gemischtförmige Metastasen" (Abb11b 16).

KM- Verteilung allgemein:

· Solitär (Abb.5b; die modernen Verfahren zeigen, dass solche KM noch seltener sind als dies früher angenommen wurde),
· Oligotop
· Generalisiert