Abb.01. Sturz: Fraktur
im Tibiaplateau
(Schienbein)

 

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen?

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

 

63- jährige Patientin ist auf der Kellertreppe gestürzt. Sie ist ein paar hundert Meter in die Klinik gelaufen. Leichter Spontanschmerz. Mäßiger Stauchungsschmerz. so wie sie es mir geschildert hat, ist sie nicht auf das Knie gefallen, sondern umgeknickt mit starkem Druck auf der Innenseite des Knies.

Ich habe leichte Zweifel, ob es sich bei unserer Patientin um einen gesunden Knochen oder schon um eine geringe Osteoporose handelt. Nach QCT: Noch gesunder Knochen.

Im Röntgenbild ist interessant, dass das Plateau des Schienbeinkopfes und die ganz nahe Spongiosa (das schwammartig aufgebaute Innere des Knochens) betroffen sind. Knochenbälkchen sind zusammengeschoben und dadurch verdichtet (hell!).

Ein schönes Experiment zur Verdichtung von schwammartigem Material wurde an anderer Stelle gezeigt. Warum man die oft hauchdünne Compacta (die äußere Lamelle des Knochens) im Röntgen so schön sieht, zeigt ein Experiment aus „Pleura I“.

Die Behandlung war konservativ. Die Patientin hat das Haus gehütet, Treppen vermieden; sie war nach 4 Wochen beschwerdefrei.

Abb.: 02. Stressfraktur
(= Überlastungsfraktur)
im Tibiakopf
während/nach
Ernteeinsatz

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

43-jährige Patient; wegen gutem Wetter 6 Tage Dauereinsatz bei der Ernte: Mähdrescher gefahren, geschippt, vielfach auf Maschinen geklettert.

Schmerzen 3 Tage, nachdem der Einsatz beendet war.

Diesmal zeigen wir MR-Bilder.

Was unterscheidet von Fall 1? Neben der Vorgeschichte ist die Lage der krankhaften Veränderung anders: nicht im Plateau des Tibiakopfes, sondern mittendrin!

Bezüglich der MR-Zeichen vergleiche mit dem 1. Beitrag „Ossäre Insuffizienz I“: Frakturzone und umgebendes Ödem.

 

Abb.: 3a
Überlastungs-
reaktion
im medialen
Tibiakopf
MR: STIR

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

48-jähriger Mann, für Familie und Freunde auf dem Bau eingesprungen. Hat viel Holz geladen und geschleppt.

Dass er sich überlastet hat, ist sehr plausibel. Er hat - als die Schmerzen stärker wurden - doch noch aufgehört. Der klinische Befund ist nicht eindrucksvoll.

MR: Keine Frakturzone im Zentrum des Tibiakopfes, sondern nur ein diffuses Ödem. Das hätte sich zu einer klassischen Stressfraktur (so wie 2) entwickeln können.

„medial“ ist zur Mitte gelegen, im Gegensatz zu „lateral“. 

Abb.: 3b
Überlastungsreaktion
Tibiakopf
MR: T1

Abb.: 04 Marknagel+ Akute Stressreaktion

Abb.: 04.
Z. n. Marknagel.
Akute Stressreaktion
Tibia + Femur

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

In der Vorgeschichte: Sturz vom Dach. Femurfraktur. Die Osteosynthese (Operation der Fraktur) dieses Oberschenkelknochens lag 2 Jahre zurück, die Entfernung des Marknagels 8 Wochen.

Schon damals - nach der Osteosynthese - war der Patient beim Anlegen eines Gartens nicht zu bremsen.

Kürzlich, nach der Entfernung des Nagels, war er nach wenigen Tagen beschwerdefrei und wieder voll aktiv beim Hausbau. Er berichtet, dass er den Speis im Eimer schneller angerührt hat, als die jüngeren Mitarbeiter ihn verbauen konnten. Dann hatten ihn doch Schmerzen zum Aufhören gezwungen.

MR: Fleckiges Knochenmarksödem im Schienbein und im Oberschenkelknochen.

Da beide Knochen (Tibia + Femur) betroffen sind, könnte man sehr wohl an eine „aktivierte Arthrose“ denken. ? Aber die Ödeme sind zu wenig auf die Gelenkregion bezogen; es fehlen für die vorbestehende Arthrose auch Hinweise in der Vorgeschichte.

 

Abb.: 5a
Z. n. Marknagel mit Artefakten
durch Metallabrieb.
Fehlbelastung
im Knie mit kleinem
Marködem im med.
Femurkondylus.
Ursächlich wahrscheinlich
Fehlbelastung bei
„Fersensporn“
andere Seite.

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

 MR- Bilder: Protonengewichtet links, Gradientenecho rechts;

letztere sehr sensibel für feinen Eisenpartikel und daher artefaktanfällig. Das Bild würde auch in den Beitrag „Artefakte (iatrogene)“ passen. Nur geringer Kniegelenkserguss.

Ich selbst bin der Patient. 35 Jahre zurückliegende Spiralfraktur der Tibia beim Kurvenfahren mit Rollschuhen. Damit und mit dem inzwischen entfernten Marknagel besteht kein sicherer Zusammenhang. Es ging los mit Schmerzen im anderen Fuß bei einem klassischen Fersensporn (hier nicht gezeigt). Klassisch erscheint er mir, weil Teile der Sehnenplatte der Fußsohle, die man Plantar-Aponeurose nennt, und weil Teile des Fersenbeins betroffen waren. Nicht nur ein knöcherner Ansatz dieser Sehnenplatte war verändert! In der Ära vor der MR haben wir gerne den „Fersensporn“ reduziert auf das, was man im Röntgenbild sieht. Jetzt versteht man immer mehr, dass es eine Erkrankung sowohl von Knochen als auch von den Weichteilen ist.

Ursächlich ist eine Fehlbelastung/Überlastung wichtig. Als die heftigen Schmerzen in Fersenbein und Fußsohle da waren, begann ich,

auch das Knie der Gegenseite eigentümlich zu belasten, bis dieses auch beleidigt reagierte.

Abb.: 05b gleicher Fall
Fehlbelastung
sehr kleines
Marködem

05 b. (gleicher Fall), MR-Schichtbilder einer zweiten Ebene. Alles „Wasser“ ist in dieser STIR hell: kleines Ödem im Rollhügel des Oberschenkelknochens (Femurkondylus).

Für eine „aktivierte Arthrose“ ist zu wenig Arthose da. So nehme ich eine (winzig kleine) Stressreaktion an.

Hat sich auch bald gebessert, nachdem die entzündliche Aktivität und die Beschwerden im Fuß der Gegenseite  besser wurden.

 

Abb.: 05c Aktivierte
Arthrose


Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            ausgewachsen    vorgeschädigtes Gelenk

65-jähirger Arzt. Eingesprungen in einer Praxis, die sich über zwei Stockwerke erstreckt. Er musste zwei Arbeitswochen intensiv die Treppen laufen. Eine Arthrose im Kniegelenk ist schon seit 3 Jahren bekannt. Schon nach Ende des Einsatzes hatte er Schmerzen im linken Kniegelenk medialseitig.

MR: Die Verlagerung des medialen Meniskus und kleiner Gelenkserguss. Ödem im medialen Femurkondylus (Rollhügel) und auch im medialen Tibiakopf. Diese Reaktion greift wie bei fast allen Überlastungsschäden auf die benachbarten Gewebe über, diese sind funktionell beteiligt: medialer Bandapparat und das darüberliegende Weichteilgewebe.

Bei der Vorgeschichte und dem Befund: aktivierte Arthrose.

 

Abb.: 06. Leichtathlet.
Tendinitis der
Patellarsehne,
zwei Bilder in
T2 Wichtung

 

Akutes Trauma                        im Wachstum         gesunde Sehne/Knochen        

Chronisches Trauma            ausgewachsen          

 21-jähriger „Jumper“, Englisch ist didaktisch günstig, denn im angloamerikanischen Sprachraum wurde sorgfältig auf Sportverletzungen geachtet. (Bei uns sagte man eher: „Zähne zusammenbeißen!“*).

Vorausgegangen: intensives Training für den Weitsprung.

MR: STIR linksseitig, T1 rechtsseitig; gute Auflösung, Fettgewebe im STIR stark unterdrückt. Deutlich ist die Schwellung und Flüssigkeitseinlagerung (rote Pfeilköpfe) in der Patellarsehne unmittelbar am Ursprung aus der Patella (Kniescheibe). Die unteren Bilder zeigen die transversale Sicht in Höhe des Kniegelenkspaltes und knapp unterhalb davon in Höhe des Tibiakopfes.

* Wer sich über diese Bemerkung verärgert fühlt, dem erzähle ich die Entdeckungsgeschichte des „Shin splint“.

 

Abb.: 07. anderer Sportler,
auch „Springer“;
Ödem der
Patellarsehne
nahe der Patella;
T2 und T1

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

21-jähriger Leichtathlet. Hoffnungsvolles Nachwuchstalent. Vorausgegangen: hartes Training für den Dreisprung.

Umschriebener Schmerz - bei Belastung verstärkt - in der Kniescheibe und unterhalb davon.

MR: linksseitig STIR: Fettgewebe im Vergleich zu Spin Echo T2 stark unterdrückt. Rechtsseitig T1. Deutlich ist die Schwellung und Flüssigkeitseinlagerung (rote Pfeilköpfe) in der Patellarsehne unmittelbar am Ursprung aus der Kniescheibe (Patella)

 

Abb.: 08.
56 Jahre,
Fehlbelastung
bei Adipositas
+ übermäßige und
ungewohnte Arbeit
beim Hausbau

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

 MR: oben STIR, Fett stark unterdrückt und auch deshalb das Ödem im gesamten lateralen Femurkondylus ins Auge springend.

Die Bilder unten zeigen T1: Das helle fetthaltige Gewebe dominiert das Bild. Nur der lateralen Femurkondylus ist dunkler: Hier wurde das Fett durch die entzündliche Reaktion verdrängt. Auch das benachbarte Weichteilgewebe reagiert mit Flüssigkeitseinlagerung.

 

Abb.: 09 a+b. Blutergelenk beim Kind. Röntgen beide Kniegelenke in 2 Ebenen (von vorne und von der Seite gesehen).

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen!!

Das Gerinnungssystem dieses jungen Menschen hat eine Erkrankung, die sich auf den Knochen überträgt und diesen schädigt. Und zwar erfolgt durch andauernde Einblutungen in das Gelenk auch bei geringsten Verletzungen eine fortlaufende Schädigung des Knorpels, des gelenknahen Knochens und auch der Wachstumsfugen.

Bei der Summe von vielen kleinen Traumata darf man wahrscheinlich von einem chronischen Trauma sprechen. Die vielen kleinsten Verletzungen wären harmlos, wenn sie nicht einen durch die Blutungsstörung so empfindlichen Knochen treffen würden.

Heutzutage sollten bei einer Bluterkrankheit (Hämophilie) solche schweren Gelenkschäden nicht mehr vorkommen. Und wir können zuversichtlich sein, dass sie dieses auch nicht tun. Diese Bilder aus längst vergangenen Jahren sind aber eine Mahnung, diese Patienten gut zu betreuen und für die Herausforderungen der Therapie Verständnis zu haben. Die Bluter sind durch einen traurigen Umstand ins allgemeine Bewusstsein gerückt: Als man noch zu wenig über AIDS verstand, wurden diese Patienten durch Blutprodukte infiziert.