Abb.: 18a Rhachitis Oberschenkel Fraktur

Abb.: 18b Rhachitis Rippe

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen!

Rachitis ist typisch für das Kindesalter. Das Pendant im Erwachsenenalter ist die Osteomalazie.

Bei beiden will die unverkalkte Knochensubstanz (Osteoid) nicht richtig verkalken. Sie häuft sich an, treibt den Knochen auf, hebt das Periost (die Knochenhaut) an.

Man soll sich diese Röntgensymptome merken: becherförmige Metaphysen, Verbiegungen der Knochenschäfte bis hin zu Frakturen („Grünholz“), Remissionslinien.

18. a Rachitis. Femurkerne, Verkalkung der Wachstumsfugen gestört, Periostreaktion im Femur und schleichende Fraktur.

Der vorliegende Erkrankungsfall liegt lange zurück. Dieses arme Kind ist an einem schweren Vitamin-D-Mangel erkrankt.

Röntgenbild beider Oberschenkel und der benachbarten Knochenabschnitte. Bemerkenswert ist die ausgeprägte Periostreaktion im linken Oberschenkelschaft, schleichend aufgetretene Fraktur etwas distal der Schaftmitte: geringe Achsenfehlstellung mit nach außen offenem stumpfen Winkel (Pfeilkopf).

Die Schäden in den Knochenkernen sind in diesem Bild nur zu erahnen.

Solche schweren Knochenschäden durch Vitamin-D-Mangel gehören heute der Vergangenheit an. Wir müssen sie trotzdem kennen, auch um in Regionen auf der Welt, in denen große Not herrscht, solche Krankheitsbilder zu verstehen.

18. b: Periostreaktion der Rippe bei Rachitis.    Gleicher kleiner Patient. Nicht so deutlich der rachitische Rosenkranz: die kolbige Auftreibung der Rippen nahe dem Knochen/Knorpel-Übergang. Deutlich ist aber die Periostreaktion an einer Rippe. Diese zusätzliche Linie ist nicht durch den physiologischen Sulkus der Rippe erklärbar (wie er in einem gesonderten Beitrag über die Normavarianten des Thorax gezeigt werden soll).

Merke: Zur Differentialdiagnose der Periostreaktionen im Röntgen gehört auch die Rachitis.

 

Abb.: 19 a-d
Perthes'sche Krankheit
im Verlauf
von 1 ¼ Jahren.

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen?

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

Historischer Fall (danach suche ich zurzeit); das Besondere ist der Röntgen-Verlauf, 12/1936; 6/37, 8/37, 2/38. Das bedauernswerte Kind hätte profitiert, wenn es ein paar Jahrzehnte später geboren worden wäre.

9-jähriges Mädchen, keine Vitamin-D-Stoffwechselstörung, keine sonstige generalisierte Knochenerkrankung. Es besteht kein akutes Trauma. Trotzdem zunehmende Hüftschmerzen und Hinken rechts.

Anfänglich fällt lediglich eine gewisse Entkalkung in der Epiphyse auf. Die Grenzlamelle zeigt deutliche Unregelmäßigkeiten. Der Gelenkspalt ist geringfügig verschmälert, im Pfannenbereich deutliche umschriebene Entkalkung. Im weiteren Verlauf ist der Kopf eingebrochen, im Pfannenbereich Strukturvergröberung und ausgeprägte Sklerosierung. Das Gelenk ist zunehmend destruiert, der Kopf verkürzt, die Pfanne entrundet und erheblich vertieft.

Allgemein über Perthes’sche Erkrankung (Georg Clemens Perthes, Chirurg, 1869 - 1927, ab 1910 in Tübingen), betrifft Kinder im 4. bis 8. Lebensjahr, Jungen mehr als Mädchen.

Der Ort ist die Epiphyse, Wachstumsfuge und die wachstumsfugennahe Metaphyse.

Beidseitiger Befall in einem Drittel der Fälle (wenn man gleichzeitigen und zeitlich versetzen Befall zusammenzählt: synchron + metachron).

Beidseitigkeit ist damit nicht ganz so häufig wie bei der Hüftkopfnekrose (HKN).

Stadieneinteilung bei Perthes (ähnlich wie bei HKN):

·        Initialstadium ohne Röntgenbefund.

·        Stadium von „Aufhellung“ * und Sklerosierung, sprich: Nekrose und Reparation.

·        Stadium der Defekt-Ausheilung mit Coxa vara und Arthrose.

* Die röntgenologische Nomenklatur ist etwas schwierig, siehe „Strahlenschutz“.

MR wird überwiegend als wichtige Information begrüßt (ich zeige sie aus Platzgründen nicht). Es gibt auch kritische Stimmen (Riggs).

Jedenfalls vermindert sich das ursprünglich hohe T1-Signal der Epiphyse. Das T2-Signal ist durch eine Bindegewebskomponente im Krankheitsfall eher niedrig, der hyaline Gelenkknorpel verdickt, die synoviale Membran verbreitert.

 

Abb.: 19b Perthes
Verlauf
alles Röntgen

Abb.: 19c Perthes Verlauf Rö

Abb.: 19d
Verlauf
Pethes nach
1 1/4 Jahren

Abb.: 20 Altersverteilung: Vit. D-Mangel und Hunger-Osteomalazie

20. So sah H. G. Schmitt (1907 - 2000) vor 60 Jahren die Altersverteilung bei Vitamin-D-Mangel-Krankheiten (Rachitis/Osteomalazie) und bei Hunger-Osteomalazie.

In der Nachkriegszeit (aber auch schon im II. Weltkrieg) gab es endemischen Vitamin-D-Mangel und es gab Mangelernährung. Darüber zu reden, war unter dem Nazi-Regime lebensgefährlich. Auch die Besatzer hörten es später nicht gerne.

Wir sollte diese heute in Europa so erfreulich selten gewordenen Krankheitsbilder nicht vergessen (schon alleine für mögliche Tätigkeiten in Notstandsgebieten: erster Hinweis Druckschmerz über Brustbein und Schienbein.)

Zwischen beiden gibt es wahrscheinlich starke Verbindungen.Gemeinsam ist eine unzureichende Mineralisierung. Die Menschen leiden unter anhaltenden Schmerzen, empfindlicher Knochenhaut, Kraftlosigkeit und Krankheitsgefühl.

Der Röntgenbefund ist lange unspezifisch und zeigt nur eine Entkalkung wie bei der Osteoporose. Spektakulär sind erst die Umbauzonen, sozusagen die schleichenden Frakturen. Auch die MR kann diese nachweisen.

Es gibt auch bei der Osteomalazie eine Disposition für akute Brüche.

Außerdem treten chronische Krankheiten treten gehäuft auf.

Schwierig ist, dass die Osteomalazie mit der Osteoporose des alten Menschen vermischt sein kann.

Auch heute noch - und sogar in den Industrieländern - soll bei alten Menschen der Vitamin-D-Mangel sehr häufig sein. Wie wird es erst in Regionen mit Ernährungsmängeln aussehen? Vitamin-D-Mangel lässt sich im Labor nachweisen.

Die Behandlung mit Vitamin D und Calcium hat wenige Gegenindikationen.

Vorbeugend sind tägliche Vitamin-D-Gaben, die in IU angegeben werden. Sie liegen unter 1000 IU, auch wenn sie im Alter ansteigen. Manche sagen, 1000 IU (eine Vigantolette) sind nicht falsch, besonders, wenn jemand zu wenig Sonne abbekommt.

Von der klassischen Osteomalazie soll die Hypophosphatasie, Defekte der „Alkalischen Phosphatase“, abgegrenzt werden. Falls das Enzym nicht funktioniert, verhindert die Pyrophosphatase die Knochenmineralisation. Eine gefährliche Kinderkrankheit, die durch den weichen Rippenthorax die Atmung gefährden kann. Eine teilweise Fehlfunktion kommt auch beim Erwachsenen vor und geht mit Knochenschmerzen und Stressfrakturen einher. Arthritis und Chondrocalcinose kommen vor.

Wahrscheinlich kann man sagen, dass die Mangelernährung, wie sie in Notzeiten aufgetreten ist und auftritt, ein besonderes Risiko für die Osteomalazie des alten Menschen darstellt. Wahrscheinlich sind beides sich stark überlappende oder sogar identische Krankheitsbilder. Heute sollten diese Knochenerkrankungen durch Hunger der Vergangenheit angehören. Wichtig ist, dass in Notstandsgebieten mit solchen Erkrankungen zu rechnen ist. Wichtig ist auch, dass es in unserem Kulturraum Hunger-Osteomalazie gab, und zwar bereits in Kriegszeiten und in der Nachkriegszeit. Verständlicherweise war es in der Kriegszeit gefährlich, darüber zu forschen und zu berichten. Auch in der Nachkriegszeit bestand von der Seite der Administration kein Interesse an derartigen Untersuchungen.

 

Abb.: 021a
Kind Hüftluxation
Zustand nach
Einrenkung

Akutes Trauma                        im Wachstum           gesunder Knochen/Weicht.?

Chronisches Trauma            ausgewachsen            kranker Knochen/Weicht.

Der Junge hat sich bei einem Autounfall eine Luxation im Hüftgelenk zugezogen. Insgesamt eine seltene Verrenkung. Diese wurde kunstgerecht reponiert.

Nach meiner Kenntnis war die Funktion gut, kein motorisches oder sensibles Defizit. Es ist nicht verwunderlich, wenn man am nächsten Tag nach Hüftluxation noch nicht in Hochform ist. Den Beteiligten ging es zu langsam und sie veranlassten eine MR. Keine schlimmen und keine überraschenden Befunde. Wir haben Gelegenheit zu sehen, was das Weichteilgewebe bei einer solchen Verletzung mitmacht. Beschreiben Sie die Lokalisation verschiedener Blutreste.


Abb.: 021b
Überlastung mit
Hüftgelenkserguss.
Unten T1 KM:
In dieser Sequenz
wird lediglich
durchblutetes Gewebe
hell abgebildet.

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

24-jähriger Sportler, sehr intensives Ausdauertraining auf hartem Untergrund, teilweise mit Gefälle. Anschließend Missempfindung in der rechten Hüfte, Gefühl der Taubheit und Gangunsicherheit.

MR oben STIR, unten T1 fettgesättigt nach i.v.- Kontrastmittel (Gadolinium).

In der STIR ist die Harnblase intensiv hell, hell ist auch ein deutlicher Gelenkserguss, welcher sich um den Schenkelhals legt (Pfeilköpfe).

In den beiden unteren Bildern wird eine ganz andere Sequenz gezeigt. Hier ist der Harnblaseninhalt auch hell (sollte doch bei T1 dunkel sein), allerdings unregelmäßig hell, das ist in die Harnblase einströmender Kontrastharn. KM bewirkt - dort wo es hingelangt - helles Signal. Der Hüftgelenkerguss ist nicht durchblutet und daher nicht hell abgebildet. Lediglich in Randbereichen der Kapsel ist diese vermehrt durchblutet. 

Abb.: 021c Aseptische Hüftkopfnekrose (HKN oder auch ischämische HKN)

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen?

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

 54-jähriger Patient, 3 Jahre Cortisonmedikation wegen Asthma bronchiale, langsam progrediente Schmerzen in beiden Hüftgelenken.

MR T1: typische Limitierung auf die Femurköpfe, und zwar auf die Druckaufnahmezone; Prädilektionsort der HKN ist das craniale/anteriore/mediale Segment.

Typisch ist die Aussparung der Pfannen und insbesondere der Pfannendächer (anders als bei der aktivierten Arthrose).

Offenbar ein Nebeneinander von nekrotischen und regenerativ aktiven Zonen. Typische landkartenförmige Zonen. Diese zeigen sich in weiteren Sequenzen als teilweise durchblutet, teilweise von der Durchblutung ausgeschlossen.

Dieses große Kapitel Hüftgelenksnekrose sollte man durch zahlreiche Bilder illustrieren. Hier beschränkten wir uns auf den allerersten Eindruck. MR ist jedenfalls für diese Entität ausgezeichnet geeignet.

Allgemeine Bemerkungen zur HKN:

Im Gegensatz zu „Perthes“ ist die aseptische Hüftkopfnekrose eine Erkrankung des Erwachsenenalters, 3. bis 5. Lebensdekade (vier Männer kommen auf eine Frau).

Symmetrischer Befall in 70 % (gleichzeitig + zeitlich versetzt) ist häufiger als bei Perthes und häufiger als bei den Ermüdungsbrüchen.

Die Ursachen sind so vielgestaltig, dass man vermuten muss, dass wir kein schlüssiges Bild von dieser Ätiologie haben. Eine besondere Rolle spielen akute oder chronische Traumen. Daneben gibt es aber eine Häufung von HKN bei:

·        Cortison-Medikation,

·        Kollagenosen,

·        Caisson-Krankheit,

·        Pankreatitis,

·        Hyperlipidämie,

·        Sichelzellenanämie,

·        Diabetes mellitus,

·        Alkoholabusus,

·        Morbus Gaucher,

·        Hyperurikämie,

·        Polycythaemia vera,

·        Hämochromatose,

·        Lupus erythematodes,

·        Oder es ist nichts dergleichen zu finden = idiopathische Form.

 

Bei dieser Liste fällt auf, dass viele Risikofaktoren für Herz-/Kreislauf-erkrankungen anzutreffen sind. Diese Erkrankungen treten allerdings ca. 20 Jahre später auf.Zusätzlich besteht eine Häufung von Zuständen, die auch die Ermüdungsbrüche (chronische Frakturen) begünstigen.

Vorsicht: In der Diskussion wird „Knochenmark“ synonym gebraucht für ganz verschiedene Gewebe:

·        Hämatopoetische Zellen (nach 6 bis 12 Stunden nekrotisch)

·        Zellen des spongiösen Knochens (nach 12 bis 48 Stunden nekrotisch, nicht in der MR nachweisbar, Experiment von Nagel)

·        Fettzellen (nach 3 bis 5 Tagen nekrotisch)

 

Gebräuchlichste Klassifikation ist die von Ficat, die noch vor der MR-Ära entstand:

·        0 = ausschließlich histologischer Nachweis

·        1 = nur Klinik bei fehlendem Röntgenbefund

·        2 = Klinik + Röntgenbefund kommt dazu (mit Kombination = Lyse + Nekrose)

·        3 = stärkere Klinik und Röntgenbefund: subchondrale Fraktur (zunehmend = crescent sign)

·        4 = „Deformierung/Arthrose“

 

MR schon im Ficat-Stadium 1 eröffnete die Möglichkeit der früheren Diagnose und damit die Hoffnung auf die Vermeidung des nekrotischen Einbruchs der Kalotte (.... bis hin zum irreversiblen Stadium 4).

Die Vorteile von MR und Szintigraphie gegenüber dem Röntgen sind unstrittig. Viel Literatur zu Thema MR oder Szintigraphie: MR hat (nur gering) höhere Sensitivität (ist etwas Krankhaftes?), aber deutlich bessere Spezifität (was kann es sonst noch sein?).

In diesem Orchester spielt die CT nur insofern mit: Sie ist dem Röntgen bei der Erkennung der subchondralen Frakturen überlegen, in der Weichteildiagnostik der MR unterlegen.

Fettgewebe beherrscht das MR-Signal, es ist eindrucksvoll hoch sowohl in T1 als auch in T2, als SE! Wird das gesunde Fett durch Ödem (im weitesten Sinne) verdrängt, resultiert eine Auffälligkeit in der T1, aber auch in der fettgesättigten T2, so z.B. in der STIR.

Man muss unbedingt zwischen dem zentralen Abschnitt der Nekrose und dem Randbereich unterscheiden. Dieser zentrale Abschnitt der Nekrose ist nach Mitchell sehr unterschiedlich zusammengesetzt. Folgende Signale in unterschiedlichen Bildern, aber auch eine „bunte“ Mischung:

 1. Fett:                         T1 hoch,                   T2 mäßig hoch

2. Subakute Blutung:          T1 hoch,                   T2 hoch

3. Flüssigkeit:                   T1 niedrig,               T2 hoch

4. Fibrose:                             T1 niedrig,               T2 niedrig

Für die Prognose der Nekrose ist aber weniger das Zentrum, als vielmehr das Ausmaß des nekrotischen Prozesses wichtig. Für die chirurgische Therapie ist es günstig, wenn die Nekrose nicht zu groß ist. Bei der KM-verstärkten MRT erwarten wir im Zentrum der Nekrose kein, im Randbereich ein deutliches Enhancement (Anreicherung).

Markant ist im T2-Bild die Begrenzungslinie der Nekrose zum gesunden Knochen = das double-line-sign ist in der Mehrzahl der Fälle nachweisbar:

·        signalreiche Linie auf der Seite der Nekrosen und

·        signalarm zum gesunden Mark hin. Wahrscheinlich ist das die hypervaskularisierte Reparationszone und die fibrosierte/sklerosierte Zone.

Indikationen zur MR bei Verdacht auf HKN sind:

·        fehlender Röntgenbefund bei hartnäckiger Klinik

·        Differentialdiagnose bei fehlendem Röntgenbefund

·        Ausdehnung und kollateraler Befall bei nachgewiesenem Befund

 

Abb.: 21d
Weiterer Fall von
Hüftkopfnekrose
rechtsbetont
in der MR T1
ohne Fettsättigung
nach KM-Gabe.

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen?

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

 Deutlich wird auch hier, dass die Gelenkpfannen vom krankhaften Prozess ausgespart sind, der rechte Femurkopf ist in der charakteristischen Druckaufnahmezone von der Durchblutung ausgeschaltet. Es finden sich aber einzelne durchblutete Räume, die das Kontrastmittel deutlich anreichern.

Wie gesagt, wäre die Hüftkopfnekrose ein eigenes großes Kapitel. Hier ist nur beabsichtigt, dieses Thema anzureißen mit wenigen, willkürlichen MR-Bildern.

Es soll lediglich gezeigt werden, dass hier ein Knochenschaden besteht, der im Gegensatz zum Perthes den ausgewachsenen Hüftkopf betrifft. Genau wie beim Perthes hat der Knochen eine irgendwie geartete, prädisponierende Schwäche.

 

Abb.: 21e Hüftkopfnekrose

Abb.: 021f
Transiente Osteoporose.
Ein geheimnisvolles
Krankheitsbild,
das erst durch
die MR allgemein
bekannt wurde.

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen?

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

49-jähriger Mann (untypisch), ungewohnte Arbeit, insgesamt keine typische Vorgeschichte, Schmerzen im Hüftgelenk.

MR: In der Abbildung werden oben die STIR, unten T1 gezeigt. Wir sehen ein ausgedehntes, sehr charakteristisch angeordnetes Ödem im gesamten Femurkopf, im Schenkelhals und in größeren Abschnitten des Trochantermassivs. Dieses Ödem ist charakteristischerweise in STIR hell, in T1 dunkel. Auch hier ist - wie bei der Hüftkopfnekrose - die Pfanne unbeteiligt. Die Kapsel und die angrenzenden Weichteile reagieren nur gering.

Das Wissenswerte zusammengefasst: Die „transiente Osteoporose“ (TO) ist ein seltenes Krankheitsbild. Im konventionellen Röntgen ist die Kalksalzminderung in Kopf und Hals des Oberschenkelknochens nicht leicht zu objektivieren, mit dem Einsatz der MR haben wir markante, ins Auge springende Befunde:

Das Marködem wird am besten in der STIR gezeigt, in abnehmender Deutlichkeit in GSE, TSE bis hin zur T2 in SE. Ein wichtige Ergänzung ist „fettgesättigtes T1 nach KM-Gabe“ (Differenzierung zur allen Formen der Coxitis).

Anfangs hielt man die TO für eine Erkrankung von jungen Frauen. (Altersverteilung zwischen Perthes und HKN). In neuerer Zeit wurde sie auch bei Männern gesetzteren Alters beobachtet. Siehe unser Fall.

In aller Regel ist TO offenbar ein selbstständiges Krankheitsbild, welches gutartig verläuft und sich in 6 bis12 Monaten zurückbildet.

Die ätiologische Diskussion ist nicht abgeschlossen. Ist die TO nur ein Vor- und Zwischenstadium der HKN? Vahlensieck beobachtete TO auf der einen, HKN auf der anderen Körperseite.

 

Abb.: 021g
Aktivierte Arthrose
Hüftgelenk

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen?

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen?

68-jähriger Patient mit seit Jahren bekannter Koxarthrose rechtsseitig. Zugrundeliegend ist eine Dysplasie der Gelenkpfanne: Die Druckaufnahmezone ist zu klein und disponiert für einen Gelenkschaden.

MR: Dieses STIR-Bild ist nicht schön, aber es zeigt ohne besondere Kunstgriffe die Ausdehnung der Pathologie und klärt die Differentialdiagnose.

Wir sehen die groben Randzacken an Kopf und Pfanne und die höhergradige Gelenkspaltverschmälerung, rechts mehr als links. Auch der Gelenkerguss ist rechts ausgeprägter. Rechtsseitig besteht ein ausgeprägtes Ödem im Oberschenkel-Kopf (proximalen Femur), betont in der Zone der Druckaufnahme.

Der Kernpunkt für die Diagnose ist die Tatsache, dass auch in der Pfanne ein Ödem besteht (rote Pfeilköpfe). Das letztere wäre - ebenso wie das Lebensalter und die Vorgeschichte - für eine transiente Osteoporose untypisch. Es handelt sich um eine aktivierte Hüftgelenksarthrose.

Allgemeine Betrachtung:

Die Arthrose kam in meinem Bericht bisher zu kurz.

Ist nicht die Arthrose auch das Produkt eines Missverhältnisses von Belastung und Belastbarkeit? Knallhart sind diese Zusammenhänge nicht. Man müsste bei jeder Arthrose beweisen können: Hier lag einerseits eine ungewöhnliche Belastung kombiniert mit einer irgendwie geartete Anfälligkeit vor. So beschränkt man sich auf das Letztere und vernachlässigt  den Aspekt der Belastung.

Ohne Zweifel gibt es Risikofaktoren für Arthrose:

  • Alter
  • Übergewicht
  • Gelenkerkrankungen wie Gicht, Psoriasis, Chronische Polyarthritis
  • Besondere Berufsbelastungen wie Ballett, Parkettleger
  • Belastungen im täglichen Leben, wie ungesunde (modische) Schuhe

Man sollte sich in dieses Thema vertiefen. Ich habe es nur mit einem einzigen Fall getan. Dort lag die Arthrose vor, und Knochen/Gelenk sind durch eine Überlastung zusätzlich geschädigt worden. Sozusagen die Stressreaktion auf dem Boden einer Arthrose: Die aktivierte Arthrose. 

Abb.: 21. 55-jähirger
Alkoholiker.
Umbauzone im
unteren Schambeinast
kombiniert mit
akuter Fraktur
im Schenkelhals.

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen

+Chronisches Trauma          ausgewachsen           kranker Knochen

Eine interessante Kombination: eine chronische und eine akute Fraktur.

Es ist wahrscheinlich, dass eine solche Verknüpfung gelegentlich beobachtet wird. Es muss sie geben, und es verwundert gar nicht, wenn solche „verwandten“ Krankheiten in der gleichen Region, aber dort nicht am identischen Ort, auftreten (siehe Uehlinger).

Der Patient hat schon mehrfach Umbauzonen durchgemacht, z. B. im oberen Schambeinast rechts, nahe der zentralen Beckenregion.

Es besteht jetzt eine floride Umbauzone im unteren Schambeinast sitzbeinnahe (durch schwarze Pfeile markiert).

Der Patient ist auf dem Eis gestürzt und hat sich eine akute Fraktur des Schenkelhalses zugezogen. Es besteht eine erhebliche Außenrotationsfehlstellung des distalen Fragmentes, daher wird die Crista intertrochanterica und der kleine Trochanter so deutlich sichtbar (siehe Projektionsstudien am Hüftgelenk im „Strahlenschutz“).

Diese unterschiedlichen Traumata betreffen einen durch Vitamin- und Elektrolytstörung vorgeschädigten Knochen. Chronisches und akutes Trauma vollziehen sich in der gleichen Region, aber an unterschiedlichen Knochen.

 

Abb.: 22. a Chronische
Schenkelhalsfraktur
links. MR

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen?

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

68-jährige Ärztin.

22. a: Die 68-jährige Ärztin ist in Ligurien gewandert. Das ist ein schwieriges Gelände mit Steigungen und felsigen Abstiegen und weiten Umwegen wegen Erdrutschen.

Es ist so schön, dass man die Zeit ausnutzen möchte. Irgendwann gegen Ende des Aufenthaltes war es zu viel.

Der krankhafte Befund war im Röntgenbild schwierig zu sehen! Keine Stufe, keine Verkürzung im Schenkelhals, keine Aufhellungslinie! Man hat das Vorliegen einer Fraktur nicht geglaubt. Hier, in der MR, ist es sozusagen bewiesen (manche sagen „narrensicher“).

Inzwischen sind Sie, verehrte Leser, so geübt, dass Sie die MR-Sequenz erkennen:

Fettgewebe hell, Blaseninhalt dunkel = T1: Ein breites Ödem im Schenkelhals hat das Fettgewebe verdrängt, in seinem Zentrum zieht eine schwarze Linie durch den Schenkelhals. 

Abb.: 22b Chronische
Schenkelhalsfraktur
Welche Sequenz?

22. b: Gleicher Fall. Welche MR-Sequenz?

T1? Das könnte passen, wäre nicht der Blaseninhalt jetzt plötzlich ganz hell. Es ist T1 nach Kontrastmittel:

Die Zone des Knochenmarködems hat deutlich an Helligkeit gewonnen, hier ist ein durchbluteter regenerativer Prozess in Gange.

Man hätte dies natürlich auch „fettgesättigt“ darstellen können, was das Ausmaß der Kontrastmittelanreicherung noch deutlicher herausgebracht hätte.