Abb.: 13 Stressfrakt Calcaneus
Röntgen
seitlicher Strahlengang

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

40-jähriger Patient ist in neuen Turnschuhen und mit neuen guten Vorsätzen ungewöhnlich lange gejoggt. Mehrere Tage später verspürte er ungewöhnliche Schmerzen im Fersenbein, die es ihm unmöglich machten, fest aufzutreten. Nochmals mehrere Tage später erfolgte die Röntgenuntersuchung. Zu diesem Zeitpunkt gab es eine sehr wertvolle Information, nämlich einen bereits deutlich gebesserten Schmerzbefund.

In diesem seitlichen Röntgenbild ist die unregelmäßige Verdichtungszone mitten im Calcaneus durch Pfeilköpfe markiert. Die normalen Knochenbälkchen erscheinen hier verdickt und verwaschen.

Dieses Röntgenbild, kombiniert mit der Stressvorgeschichte, weiterhin kombiniert mit einer zunehmenden Besserung, ist für eine Stressfraktur beweisend. Hier hat die Heilungs-Komponente die Zerstörung des Knochens überwogen.

Wer die Diagnose immer noch nicht glaubt, müsste in wenigen Monaten kontrollieren, und würde dann mit großer Wahrscheinlichkeit ein Verschwinden der Verdichtungszone und ein völlig normales Fersenbein sehen.

Ein solcher Verlauf wurde im Beitrag Strahlenschutz demonstriert. Da handelte es sich allerdings nicht um einen gesunden Knochen, sondern um ein wahrscheinlich durch eine langjährige Polyarthritis geschwächtes und anfälliges Stützsystem.

Abb.: 14 Weitere
Stressfrakt
Stressfraktur
des Calcaneus
(eingedeutscht auch
Kalkaneus),
schwieriger erkennbar.

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

56-jährige Frau mit typischer Überlastungsvorgeschichte und typischem Schmerzbefund.

Röntgen des Fersenbeins seitlich. Abgesehen von geringen degenerativen Veränderungen im unteren Sprunggelenk eine verwaschene Verdichtungszone, die mit einem grünen Stern markiert ist. Dieser Befund ist sehr schwer zu erkennen. Lediglich der klinische Verlauf mit zunehmender Besserung unter Schonung und das Verschwinden dieses Befundes bei einer Kontrolle nach vier Monaten bewies, dass diese Diagnose richtig war.

Hätte man ein MR durchführen sollen? Dann wäre der Befund ins Auge gesprungen (oder etwa ausgeschlossen worden?). Die Notwendigkeit eines MR ist hier eine Frage des Temperamentes, (fehlender) Erfahrung und der vorhandenen Ressourcen; zwingend notwendig erscheint sie mir in diesem Fall nicht.

 

Abb.: 15 Stressfrakt
Calcaneus MR
verschiedene Sequenzen

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

Erwachsene Frau ohne Vorerkrankung des Skelettsystems. Klassische Überlastungsvorgeschichte und kein Nachweis eines akuten Traumas.

MR mit T1-Wichtungen lediglich in der Mitte, STIR oben und unten mit dem unterdrückten Fettsignal in den gesunden Knochen. Große helle Ödemzone im zentralen und oberen Calcaneus, welche von einer dunklen Frakturlinie durchzogen wird. - Es ist oft nicht im Detail zu erklären, was das dunkle Signal im Frakturbereich bewirkt. Offenbar sind es Blutbestandteile und die regenerierende Knochenneubildung. - 

Abb.: 16 Tendinitis
im Ansatz der
Achillessehne und
Knochenmarksödem,
MR: STIR.

 

Akutes Trauma                        im Wachstum        gesunder Bandapparat

Chronisches Trauma            ausgewachsen         Vorschaden

 39-jähriger Mann. Eine besondere Belastung in der Vorgeschichte wird nicht ohne weiteres erkennbar. Es besteht ein Beckenschiefstand, mäßig ausgeprägte Kipp-Senk-Spreizfüße, Diabetes mellitus, Übergewicht ca. 15 kg. Zuerst geringfügige, dann stärkere Schmerzen in Ferse und im Bereich der Achillessehne.

MR Gradientenechosequenz, sagittale Schichtführung.

Bemerkenswert ist die Flüssigkeitseinlagerung in und um die distale Achillessehne, weiterhin in den Weichteilen, und leichtes fleckiges Ödem im Kalkaneus. Diagnose einer Tendinitis der Achillessehne im Ansatzbereich sowie Überlastungsreaktion im Kalkaneus.

Lehrreich an diesem Fall ist die Tatsache, dass eine „Achillitis“ nicht auf die Sehne begrenzt ist, sondern die umgebenden funktionell beteiligten Strukturen miterfasst.

Es wurden dehnende Übungen durchgeführt, die Beinlängendifferenz ausgeglichen, Einlagen verordnet, Entzündungsbestrahlung mit 5 x 1,5 Gy. Zögernde, aber kontinuierliche Befundbesserung.

 

Abb.: 17 Bruch Ferse MR

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          gesunder Knochen

Chronisches Trauma            ausgewachsen           kranker Knochen

39-jähriger Mann, Sturz von der Kellertreppe.

MR: oben und Mitte T2-Wichtungen, unten T1.

Inzwischen haben Sie, verehrte Leser, schon einen guten Blick für die unterschiedliche Reaktion im Knochenmark: in der T2-Wichtung hell, in der T1-Wichtung dunkel, in beiden Sequenzen ist die Frakturlinie dunkel. Ein grobes schaliges Fragment ist ausgeschlagen auf der medioplantaren Seite des Tuber und nur gering verlagert. Der Patient wurde konservativ behandelt. Die Verletzung ist funktionell und morphologisch gut ausgeheilt.