Abb.: 47. 70 j.Frau,
die auf nassem
Laub ausgerutscht
und aufs Gesäß
gestürzt ist.
Alte L1 Fraktur
frische L3 "Sinterung"

Akutes Trauma                        im Wachstum         ?Gesunder Knochen?        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

MR: zwei verschiedene sagittale Schichtbilder, beides T1:

Alte Fraktur L1 + frische Sinterung L3. (L heißt Lendenwirbelsäule).

Im keilförmig verformten Wirbelkörper L1 ist das Signal hell und gleichmäßig. Dieses Signal entspricht einem „normalen“ Wirbel; nur die Form ist grob verändert.

Im Wirbelkörpers L3 dagegen hat in seinem oberen Anteil frische Einblutung (vielleicht auch bereits der Heilungsprozeß) das fettige Knochenmark verdrängt. Also eine Veränderung des Signals bei (bisher) geringer Einsenkung der Deckplatte. Hier ist die MR eine segensreiche Methode.

Ungünstig ist es, therapeutisch zu viel zu machen, etwa die Patientin wochenlang ins Bett zu legen.

 

Abb.: 48.
Wieder ein Sprung
zurück:
zum jugendlichen
Skelett.
Wachstumsfugen
Unterarm/Handgelenk

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

Die genannten Wachstumsfugen finden sich in der Elle (links unten) und Speiche (rechts unten, teilweise abgeschnitten).

Nach  hartem Fechttraining hat der Junge Schmerzen im Handgelenk.

Röntgen: Strukturstörung im Erbsenbein (Pisiforme), einem kleinen Knochen der Handwurzel, der als Sesambein in eine starke Sehne eingelagert ist.

Bei dieser Vorgeschichte und nach Ausschluß anderer Ursachen (Infektion, akute Verletzung) ist das eine „Aseptische Nekrose“.

Es gibt weitere Sesambeine beim Menschen. Das größte ist die Kniescheibe. Auch sie kann eine aseptische Nekrose (nach Larsen) ausbilden.

 

Abb.: 49 Periarthritis humeroscapularis

Akutes Trauma                        im Wachstum          keine Disposition

Chronisches Trauma?          Ausgewachsen           Disp.Kapsel-Band        

Blaue Pfeilköpfe sollen die krankhaften Verkalkungen markieren. (Die linke Gruppe von Pfeilen müsste ein bisschen nach rechts rücken).

Im Gegensatz zu den meisten bisher gezeigten Erkrankungsfällen ist das eine Veränderung, die sich in den Weichteilen, genauer, im Kapsel-Band-Apparat abspielt. Der Zusammenhang mit chronischer Traumatisierung ist zwar nicht hart bewiesen. Ein Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit ist jedoch eine wahrscheinliche Annahme.

Ähnlich unklare Beziehung zum Stress haben die 

Osteochondrosis dissecans und die

Gelenenkchondromatose.

Ich nenne sie, um darauf hinzuweisen: Überlastunsschäden kombiniert mit welchen Prädispostionen auch immer, können nicht nur im Knochen, sondern auch im Knorpel,  in Sehnen, in Bändern und in der Muskulatur auftreten. Das alles ist eine Einheit. Junghans hat das zuerst beim Thema Wirbelsäule formuliert: Nicht Knochen und Weichteile für sich alleine betrachten, sondern Bewegungssegmente als funktionelle Einheiten verstehen.

 

Abb.: 50 Chondrom Kniegelenk

Akutes Trauma                        im Wachstum unauffälliges Gelenk   

Chronisches Trauma?          Ausgewachsen  ?Disposition im Knorpel?

Bei dieser eher seltenen Knorpelerkrankung  entstehen im Gelenkraum und in der Synovialis hyaline Knorpelknoten (gerne mit einem verkalkten Kern). Hier ist nur ein solches Gebilde dargestellt und durch rote Pfeilköpfe markiert. Sie verhalten sich wie „Gelenkmäuse“ bei der Osteochondrosis dissecans; ein Mausbett ist aber hier nicht nachweisbar.  Bei der Gelenkchondromatose treten die freien Knorpelknoten öfter in größerer Zahl auf. Dass ein Kniegelenk betroffen ist, ist seltener als Schulter- Hüft- und Ellenbogengelenk.

Wenn die Gefahr besteht, dass solche Gebilde sich im Gelenk eingeklemmen und dieses schädigen (Arthrose), hilft die Arthroskopie (oder OP);  diese störenden Körper werden entfernt, der Knorpel wird geschützt.

Die Zusammenhänge mit Überlastungsschäden sind unklar.

 

Abb.:51
Insuffizienz Fraktur
der Massae laterales
des Kreuzbeines
(der seitlichen Anteile,
die mit dem Becken
gelenkig verbunden
sind).

 

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

51. 56j. Frau. Wenige der gezeigten Erkrankungsfälle waren so dramatisch:

Kein Unfall. Cortison (oral) über Jahre bei Asthma bronchiale und Carbimazol bei Epilepsie. Die Patientin musste wegen eines Umzugs sehr viel arbeiten; mehr als bei ihren Vorerkrankungen erlaubt war. Rasch einsetzende dramatische Schmerzen im unteren „Kreuz“. Diese waren so heftig, dass man an eine fortgeschrittene bösartige Erkrankung dachte.

Dieser Knochenabschnitt besteht aus einem zarten Geflecht von Knochenbälkchen; auf ihm liegt die ganze Last der oberen Körperhälfte. Die Austrittslöchern der „sakralen“ Nerven (S1-ca. 6) dürften für die Stabilität keine Rolle spielen, da sie tiefer liegen.

Zeit besonders aufmerksam zu machen auf die "Osteopathia antiepileptika". Praktisch das gleiche ist: "Osteomalazie bei antiepileptischer Behandlung".

Erste Literaturberichte sind aus dem Jahre 1967! Schmid und Kruse zwei hochverdiente Autoren. Lit. nachlesen bei: Marianne Vathar-Matiar + W. Fröscher: Die Osteopathia antiepileptica bei Jugendlichen und Erwachsenen.

Die klinisch schweren Fälle wurden bei Merfachkombinationen (Barbiturate + Carbimacol), langer Behandlungsdauer, neurologischen Begleiterkrankungen und bei Patienten aus Heimen beobachtet (sozusagen Risikofaktoren). Ursächlich ist sehr oft die Vit. D- Hypovitaminose nachweibar. So öffnet sich ein erfolgversprechender Behandlungsweg (1000 - 5000 IE Vit D) . Zur Vermeidung sind auch Sonnenlicht und regelmäßige Gymnastik  hilfreich. Bei längerer, hochdosierter Vit. D Behandlung hat man die Sorge einer Kumulation: Appetitlosigkeit, Erbrechen, Durst und Poyurie. Nephrolithiasis und extraossäre Verkalkungen werden genannt. H.G. Schmitt, der viele Osteomalazien diagnostitiert und behandelt hat, hat diese Komplikationen nie gesehen!

Das konventionelle Röntgenbild liegt mir nicht mehr vor. Ich habe mich in diesem Beitrag schon kritisch geäußert über unsere Leistungen bei der Rö.-Diagnostik des Kreuzbeines. Nach meiner Erinnerung war nichts zu sehen.

In der MR ist es in diesem Fall ein Vielfaches leichter: STIR, T1 KM+ .Ausgedehntes Ödem in den Massae laterales des Kreuzbeines. Eine starke „Anreicherung“ nach Kontrastmittel spricht dafür, dass der Stoffwechsel intensiv angeheizt ist. Das könnte bei einer bösartigen Erkrankung, bei einer Entzündung oder einem Trauma der Fall sein.

In unserem Fall spricht die Lokalisation zusammen mit der Vorgeschichte für das chronische Trauma. 

MR oder Szintigramm? Ein Knochenszintigramm wäre auch sehr nützlich gewesen, man hätte hier eine massive Aktivitätsanreicherung in den „Massae laterales“ und wahrscheinlich im gesamten übrigen Skelett nichts weiter Auffälliges gesehen. Das wäre ein Argument gegen ein bösartiges Geschehen gewesen.  Zusammen mit der Vorgeschichte hätte dieses Argument ein starkes Gewicht bekommen.

Trotz der hohen Wahrscheinlichkeit für eine gutartige Erkrankung kam man nicht umhin, nach einer bösartigen  Erkrankung zu suchen. Dies blieb erfreulicherweise ergebnislos. Die Gründe gegen eine bösartige Erkrankung waren schließlich so stark, dass man der Patientin eine Gewebeentnahme aus dem Kreuzbein erspart hat.

Unter weitgehender Immobilisation und Vit.D waren die Schmerzen rasch in den Griff zu bekommen. Die Medikamente wurden sorgsam modifiziert.

Zur Krankengeschichte kann man noch ergänzen: die Patientin war bezüglich Asthma und Epilepsie längere Zeit unzureichend betreut. Eine gute ärztliche Begleitung hätte Probleme und Schwächen in der Medikation erkannt und gegengesteuert. Cortikoide sind wichtige und oft unerlässliche Mittel; aber man muss die Nebenwirkungen sehr genau kennen, beobachten und gegensteuern. Ähnliches gilt für die Antiepileptika.

 

Abb.: 52.
Auffahrunfall
vor 6 Wochen,
Schmerzen in
Brustbeinmitte,
verstärkt beim
Husten

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

Der Patient hat sich den Humor bewahrt; er könne noch lachen, allerdings täte es ihm etwas weh. Auch die Entleerung des Darmes wäre eine schmerzhafte Aktion und ebenso das Aufstehen aus dem Liegen.

MR: Sternumfraktur, schrägverlaufend im Körper des Brustbeins, wahrscheinlich keine grobe Verschiebung (Dislkokation).

Im Röntgenbild war die Fraktur fraglich. Man wunderte sich über die hartnäckigen, umschriebenen Schmerzen.

Das Röntgen hatte aber auch einen Sinn gehabt: es hat einen blutigen Erguss zwischen Brust- und Rippfell oder einen solchen im Mittelfeld (Mediastinum) recht gut ausgeschlossen. Auch ein Pneumothorax war vom Tisch, besonders die gefährliche Form des „Spannungspneu“. Noch einige andere Diagnosen waren vom Tisch. Dabei hat auch der Ultraschall (Sonographie) mitgeholfen; man möchte diese wichtige Methode nicht nur am Bauch auch bei einer Verletzung im Brustkasten nicht missen.

MR: oben STIR und unten T1, 

Gut geeignet um die Gewebe-Charakterisierung in der MR zu verstehen und zu rekapitulieren.

Im Frakturspalt (blutige?) Flüssigkeit hell in der STIR, dunkel in T1. Keine Reaktion in den benachbarten Weichteilen, ausgenommen im frakturnahen Knochen: am deutlichsten in der STIR.

Es wurde diskutiert, ob die MR in diesem Erkrankungsfall nötig war.

Bald bildeten sich die Schmerzen zurück. Der Patient traute sich wieder zu lachen. Eine Stufe an der Oberfläche des Brustbeins ist nicht zurückgeblieben.

 

Abb.: 53 Hustenfrakturen

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen?        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen?

Bild von Prof. Ühlinger,. Gute Gelegenheit einem genialen Pathologen (und Radiologen) zu gedenken. Er hat für viele Jahre das Lehrbuch von Schinz mit-herausgegeben. (Auch Schinz war Schweizer und in Zürich tätig.) Manches, was Ühlinger gesagt hat, ist vergessen worden; manches wurde nicht so ganz verstanden. Eine Gelegenheit an diesen Pionier zu erinnern.

Ein schwerkranker Mensch mit einer Knochenstoffwechselstörung, wahrscheinlich Vit.D-Verwertung. Die Rippen waren der Beanspruchung bei starkem Husten nicht gewachsen und haben mit Überlastungszonen reagiert. Charakteristisch sind die gleichmäßigen, relativ breiten „Frakturspalten“ mit starker Verdichtung (Sklerose) des benachbarten Knochens. Dieses Bild wurde aus einem wiss. Grund nach dem Tod angefertigt.

Ühlinger hatte eine Begabung, die Dinge nicht zu komplizieren, sondern große Zusammenhänge zu suchen und dadurch vieles verstehbar zu machen. Brauchen wir die altbekannten Eselsbrücken wie:

Herr Köhler kokst den Ofen ein,

und Kienboeck sieht im Mondenschein

den bucklig krummen Scheuermann

auf Köhlers Schiff als Steuermann.

Am Tiber sieht man Schlattern ruhn,

an Larsen’s Kniescheib pickt ein Huhn....................

Hoffentlich können Sie noch lachen, bei allen diesen Merksprüchen.

Viel wichtiger ist es, die Vernunft anzuwenden:

Alles lässt sich in eng benachbarte Schubladen sortieren:

·        Alle oben genannten Knochen sind anfällig, da sie sich in einer sehr empfindlichen Wachstumsphase befinden.

 

·        Die „Nachbarschublade“ ist beschriftet: akuten Frakturen.

·        Und dann gibt es noch eine Schublade „Überlastung am erwachsenen aber kranken Knochen“.

 

Das gehört alles zusammen und muss doch unterschieden werden:

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen


 

** Sie merken, ich sammele auch alte Bilder. (mein Augenmerk gilt seit kurzem dem Arzt und Strahlentherapeuten Carl Fried, Worms und Breslau, der 1939 vor den Nazis nach Brasilien geflüchtet ist).

 

Eines der zu empfehlenden Bücher:

Orthopädie, Unfallchirurgie, Jürgen Krämer,Joachim Grifka