Abb.:33. Gänzlich
andere Krankheit
im Knochen.
Bronchial-Carzinom
und Metastase
im rechten Darmbein
(Os Ileum).

 

33. Gänzlich andere Krankheit im Knochen. Bronchial-Carzinom und Metastase im rechten Darmbein (Os Ileum).

Eine Einordnung in unser Schema der „ossären Insuffizienz“ ist nicht sinnvoll.

53-jähriger Patient. (Über das Risikoprofil gibt es gute Literatur; an anderer Stelle habe ich eine Thoraxaufnahme gezeigt, auf deren eingeschränkten Wert zur Erstdiagnose oft hingewiesen wurde.)

MR: Oben in den STIR-Bildern ist das Kreuzbein und das sich nach oben erstreckende linke Darmbein ganz dunkel. So hat es in der STIR und beim normalen Knochen zu sein. Das rechte Darmbein ist auffällig hell, fast wie Flüssigkeit!

Unten in der T1 sind die Kontraste fast umgekehrt: Knochen ist hell wie das „Fettgewebe unter der Haut“ und der Krankheitsherd eher dunkel.

Achten Sie auf die Harnblase in STIR und T1.

Die diagnostischen Möglichkeiten werden durch die Skelettszintigraphie und durch die Kernspintomographie (MR) ganz entscheidend verbessert.

Wie schwierig die Diagnose Osteolyse im Röntgen ist, beschreibt der Beitrag „Knochenmetastasen“. Darin wird auch eine Lyse im Kreuzbein gezeigt, ein Fall, der mich immer wieder beschäftigt.

Mancher wird sagen, wir wollten uns doch über Verletzungen im weitesten Sinne unterhalten. Da passt doch eine Tumor-Krankheit überhaupt nicht rein.

Trotzdem: Der (diffus oder umschrieben) metastatisch befallene Knochen ist kranker Knochen. Seine Statik ist vermindert! Kleine Traumen können ihn brechen (akut, aber auch chronisch). Dann spricht man von der „pathologischen Fraktur“.

Ein Schlagwort. Eine Fraktur ist ja eigentlich immer „pathologisch“. Wo fängt eine „pathologische Fraktur“ an, wo hört sie auf? Sind die osteomalazischen Umbauten pathologisch? Frakturen bei Paget, bei entzündlich vorgeschädigten Knochen/Gelenken? Man darf das Wort „pathologische Fraktur“ nur verstehen als Hinweis: Fraktur und Unfallhergang passen nicht zusammen.

(„Insuffizienzfrakturen“ als chronische Traumen bei Vorschaden sind besser definiert.)

Abb.: 33b Tochtergeschwulst
Prostata CA

33. b: 70-jähriger Mann mit metastasiertem Prostata-Ca. Tochtergeschwülste in sämtlichen Lendenwirbeln und in der oberen und mittleren Brustwirbelsäule.

Dort in der BWS (rote Pfeilköpfe) komprimiert eine extradurale Metastase von hinten den Duralsack und drückt auf das Rückenmark.

Welche Sequenzen sind das?

Links T1 ohne Fettsättigung mit Kontrastmittel. Das Fremdgewebe ist deutlich signalärmer als der normale Knochen. Durch das KM wurde das Signal des Fremdgewebes leicht angehoben. Die Differenz zum normalen Knochen wurde leicht vermindert. Hätte man eine Fettsättigung, wäre der Unterschied ganz verschleiert worden.Also: Nicht immer ist die Fettsättigung sinnvoll.

Das rechte Bild kann kein T1 sein: Die Rückenmarksflüssigkeit ist hell! Also eine T2-Wichtung. Welche? Nach dem hellen Fettsignal: SpinEcho-T2.

Das Fremdgewebe in den Wirbelkörpern ist unregelmäßig strukturiert und überwiegend dunkler als normaler Knochen oder Fettgewebe.  

Abb.: 34 Unfall:
Frakturen Kreuzbein
Computer Tomographie

34.  26 jähriger Mann war gesund und hat – im allzu wahren Sinne des Wortes - Bäume ausgerissen.

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

Einmal war der Baum stärker, der Traktor hat sich überschlagen und ihn fast erdrückt.

Hier sehen wir die Computertomographie (CT) mit ausgedehnten Frakturen in beiden Massae laterales (die seitlichen Anteile) des Kreuzbeins. Der Knochen erscheint wie gesplittert, obwohl nach dem Unfall schon 6 Tage vergangen sind. Es besteht noch keine erkennbare Reaktion im Sinne der beginnenden Heilung.

Im Röntgen war die Diagnose schwierig (?) Oder hätte man strengere Maßstäbe anlegen müssen? Immerhin fand sich an einem der Kreuzbeinlöcher (Foramina sacralia) eine Konturunterbrechung. Das darf nicht sein.

(Gerade am Kreuzbein gibt es bei der Röntgendiagnostik regelmäßig Diskussionsbedarf, und wir sind froh, von der CT Unterstützung zu haben. Bei diesem sog. „Polytrauma“ war die CT besonders wichtig, da sie sehr rasch weitere Probleme geklärt hat: Milzverletzung, freie Luft und Blut im Bauch, Lungenverletzung, Blut im Thorax.....

Die Problematik mit dem Röntgen am Kreuzbein wurde in einem anderen Beitrag aufgezeigt. „Foramina-Verlust, Osteolyse im Sakrum rechts“

Die Brüche sind gut verheilt. Der Patient litt an Blasen- und Mastdarmstörungen, die sich nach einigen Wochen besserten. Er tröstete sich - wie oft im Leben - „Hätte viel schlimmer kommen können“.

 

Abb.: 35
80 j. Patientin.
Osteomalazie
mit chronischen
Frakturen im Kreuzbein

35.

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

Ausgedehnte Umbauvorgänge in beiden Massae laterales. Vitamin D-Mangel: also Osteomalazie. 

Die Patientin war zum Zeitpunkt dieser Untersuchung schmerzgeplagt und krank. Die Besserung, die sie nach einigen Wochen der Therapie erlebt hat, war bemerkenswert.

Im Bild ein deutlicher Unterschied im Vergleich zum letzten Patienten; es besteht hier eine Glättung und Abrundung der Frakturen und eine diffuse (verwaschene) Verdichtung des Knochens. Gleichzeitig mit den zerstörenden Kräften sind die heilende Kräfte am Werk. - 

 

Abb.: 36 Turner Syndrom,
Wachstumsfugen
lange offen

36. Ich will etwas zeigen, was nur am Rande Beziehung zu unserem Thema hat. Wo liegt denn die Grenze zwischen wachsendem und ausgewachsenem Skelett? Es gibt komplexe Konstellationen, bei denen ein verspäteter Schluss der Wachstumsfugen vorkommt. 

Dazu ein Sprung rückwärts in das jugendliche Lebensalter:

Diese Patientin ist 30 J. alt, hat aber noch offene Wachstumsfugen wie eine Heranwachsende; siehe Beckenschaufel (rote Pfeilköpfe).

Sie hat Hüftdysplasien beiderseits und deswegen mehrere operative Eingriffe durchgemacht.

Es besteht ein Turner Syndrom, charakterisiert durch Kleinwuchs und das Ausbleiben der Menstruation.  

Abb.: 37 Kippung Einblick in Wachstumsfugen

Abb.: 38 Stressfraktur+Köhler II

37. Wachstumsfugen sind im Röntgenbild nicht so ohne weiteres zu sehen. Es ist z.B. schwierig, wenn man keinen parallelen Einblick hat.

8 j. Junge. Durch Kippung des Strahlengangs gelingt ein besserer Einblick in die Wachstumsfugen an den distalen Metacarpalia:, 25° und 35°gekippter Röntgenstrahl (ventral/distal nach dorsal/proximal). Hat das eine Bedeutung? Ja, z.B. bei der Diskussion um den Morbus Köhler II.

 

38. Zustand nach Stressfraktur im Schaft Mittelfussknochen II + Alter Köhler II in III;

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            +Ausgewachsen                  Kranker Knochen

42 j. Mann. Rö. Mittelfuss (Metatarsus).

Über die Vorgeschichte im Jugendalter wissen wir nichts.

Eine akute Veränderung: Vor 4 Wochen ungewohnter Marsch mit Stunden später einsetzenden Schmerzen im Mittelfußknochen II und einer umschriebenen Schwellung: Überlastung im Schaft des Mittelfußknochens.

Dazu etwas lange zurückliegendes: der Morbus Köhler II im Köpfchen III (es ist nicht ganz einfach!): das ist ein arthrotisches Residuum einer im Jugendalter durchgemachten Erkrankung an der Wachstumsfuge.

Die Kombination eines „Morbus Köhler II“ mit einer durchgemachten Stressfraktur im Schaftbereich ist das interessante!

Die Botschaft dieses Falles ist klar: Gleiche Region (hier Mittel/Vorfuß) aber Unterschiede, je nachdem ob der wachsende oder der ausgewachsene Knochen betroffen ist. 

Abb.: 39
diskrete Köhler II
Erkraankung

.

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

39. Morbus Köhler II . Bei der Verformung im Köpfchen zweiter Mittelfußknochen mit  Beziehung zur Gelenkfläche handelt es sich um einen arthrotischen Restzustand eines im Wachstumsalter durchgemachten Morbus Köhler II. Viele behaupten, sie hätten diesen Morbus Köhler II im Stadium seiner Entstehung, also im Kindesalter beobachtet. Ich habe noch keine überzeugenden Bilder, vor allem nicht eine Verlaufsbeobachtung gesehen.

Ich will nicht behaupten, dass jemand die Unwahrheit sagt, nur dass ein beweisendes Dokument noch nicht bis zu mir gelangt ist. Ein solcher Fall ist/wäre ausgesprochen wertvoll. Unter einer vollständigen Beobachtung würde ich verstehen: Das Stadium derersten Wachstumstörungen im Kern, evtl. seine Verlagerung als Ausdruck einer Schädigung der Wachstumszone, die Reaktionen in der Metaphyse mit Entkalkung. Schließlich den ganzen Verlauf der Reparation mit Adaptation des ausreifenden Kernes und der letztlich resultierende Schaden im Metakarpale-Köpfchen.

Alle Bilder, die ich finden kann, sind arthrotische Restzustände einer im Wachstumsalter durchgemachten Erkrankung. Es werden Theorien zu Entstehung und Operationsverfahren geschildert.

Bezüglich der Entstehung soll die Fülle der Theorien um eine einfache Lösung ergänzt werden: ein Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit spielt wahrscheinlich in einer verletzlichen Phase des Wachstums eine (entscheidende) Rolle. 

Abb.: 40 65 j. Mann,
hat sich im Wald
verirrt und musste
ungewohnt weit laufen,
um den Heimweg
zu finden.
MR Überlastung
Mittelfuß

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

MR (STIR):

Ödem (Wasseransammlung) im  Köpfchen zweiter Mittelfußknochen. Das Oedem ist im Schaft (hier nicht gezeigt) und setzt sich bis ins Köpfchen fort. Aus der Vorgeschichte (und der schnellen Besserung unter Schonung) stellt sich die Diagnose einer Überlastungsreaktion.

Wir lernen daraus, dass sich das Chronische Trauma im Alter nicht auf den Schaft des Knochens beschränken muss. Es ist durchaus möglich, dass sich die Veränderung vom Schaft bis in die Diaphysen (das sind die beiden Enden des wachsenden Knoches im Bereich der Wachstumsfugen) ausdehnt. Dass das Köpfchen beteiligt ist, ist keine Verletzung der Regeln. 

Abb.: 41. 35 j Arzt.
Sturz als
Fahrradfahrer
mit beiden Armen
über Lenkstange

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

Schmerzen in der Handwurzel beiderseits.

Beiderseits Kontusion im Trapezium, einem der Handwurzelknochen.

Bei den MR-Bildern habe ich es den Lesern nicht leicht gemacht. Es ist schwierig, sich zu orientieren:

oben und unten STIR, 

in der Mitte T1, 

Sie erkennen, dass  beide Hände abgebildet sind.

Klassische Regeln:

In STIR ist der gesunde Knochen dunkel,

das verletzte Trapezium hell.

In T1 ist der gesunde Knochen intensiv hell,

das verletzte Trapezium dunkler.

Bei Unklarheiten müssten Sie, verehrter Leser, mir schreiben.

Das Beidseitige macht den Erkrankungsfall interessant. Stress  kann ein- und doppelseitig einwirken. Die beidseitige Verletzung ist etwas Logisches. Sucht man die doppelseitige Verletzung, wird man sie finden.  (Beidseitigkeit tritt auf bei der akuten Verletzung, bei der Osteomalazie und bei den aseptischen Nekrosen).

Vergessen Sie das „Milkman Syndrom“!

“This american Autor (1930, 1934) published his report of a case with multiple spontaneous idiopathic symmetrical pseudo-fractures.  Although aware that Looser (1920) had described comparable bony lesions…..” (Google). Dass eine symmetrische Looser’sche  Umbauzone auftreten kann, ist in keiner Weise überraschend, wenn man beachtet, dass alle diese Erkrankungen Überlastungen sind. 

Das genannte Syndrom wird mit Übereifer zitiert. Dem Autor Milkman wäre das sicher peinlich. Sein Paper beinhaltet keine Entdeckung, sondern ein Fallbericht, der Looser’s Beobachtungen bestätigt.

 

Abb.: 42 Kind Wachstumsfuge gesprengt

Akutes Trauma                      im Wachstum              gesunder Knochen

Chronisches Trauma            ausgewachsen            kranker Knochen 

Wenn man den Finger nicht gut behandelt, heilt  er nicht richtig bzw. unter Deformität,

Ein solches winziges Röntgenbild zu präsentieren, ist natürlich provokativ,.

Ich zeige es als ein Kuriosum und historisches Dokument

aus dem Jahre 1946; es ist ein „Zahnfilm“. Er wurde noch sauber „zweigeteilt“. Dass man damals - noch mehr als heute – sparen* musste, gerät in Vergessenheit.

*Eine andere Methode zu sparen waren „Papierfilme“. Sie brauchten viel Dosis und waren mühevoll zu bearbeiten (Trocknung). -

 

Abb.: 43.
Junger Erwachsener,
Röntgen Ellenbogen:
Abriss Epikondylus

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

Mehrere Muskeln (Beuger am Unterarm) gehen vom Epikondylus am medialen Oberarmknochen aus. Der Schwachpunkt liegt in der noch nicht lange geschlossenen Wachstumsfuge des Epikondylus.

 

Abb.: 44a.
Röntgen Ellenbogen.
Patient mit
noch nicht
abgeschlossenem
Wachstum

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

Abriss der Apophyse gemeinsam mit einem Stück des darunter liegenden Knochens (der Metaphyse). Die Apophyse ist der Knochenkern des Epicondylus.

Die Kombination ist wichtig.

An den Gelenken heißt ein entsprechender Kern Epiphysenkern, und man nennt eine analoge Form der Verletzung der Wachstumsfuge „Aitken I Fraktur“, gelegentlich sagte man früher auch Osteoepiphyseolyse.

 

Abb.: 44b kindl. Abriss Epikondylus

Abb.: 45 MR Radiusköpfchen-Fraktur

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

Das ist eine mögliche, aber nicht die typische Form der jugendlichen Verletzung. Die Wachstumsfuge hat überraschend zu einem Teil  standgehalten. Häufiger reißt die Wachstumsfuge im Sinne des „Aitken 0“ vollständig auf. Man sollte wissen, dass es solche Ausnahmen gibt.

Es ist schwierig, beim einem solchen Trauma im Bereich der (ehemaligen) Wachstumsfuge starre Regeln aufzustellen.

FaZit: Auf diese Problem-Region – Wachstumsfuge - muss man besonders achten.

 

45. Radiusköpfchen (capitulum radii) - Meisel- Fractur

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

Das konventionelle Röntgen ist in vielen Fällen völlig ausreichend, vorausgesetzt, man beherrscht ein paar Tricks, wie sie von H.G.Schmitt gut beschrieben wurden. Siehe Artefakte III, Kapitel 7,Fall 08

Hier wird nicht die Röntgentechnik, sondern die MR gezeigt, und zwar T1 gewichtet in  axialer Schichtführung.

Normalerweise ist die kugelrunde Scheibe des Radiusköpfchens gleichmäßig hell. Das kommt vom Reichtum an Fettgewebe. Hier ist diese fettige Gewebekomponente durch die Bruchlinien (-flächen) und begleitende Einblutung verdrängt und daher dunkel.

Auch die CT ist für diese Fragestellung gut geeignet. Es ist eine schnellere Untersuchung als die MR. Die Lagerung des Ellenbogens ist allerdings etwas schwieriger. Man sieht in der CT den Knochen extrem gut, das Knochenmark und andere Weichteile werden weniger gut erfasst.

Insgesamt muss man die Beschwerden des Patienten sehr aufmerksam beachten. Sind Pronation und/oder Suppination endgradig eingeschränkt und/oder schmerzhaft, gilt dem Radiusköpfchen besondere Aufmerksamkeit!

Man sollte zum Nachweis der Fraktur die Methode verwenden, die man sehr gut beherrscht.  

Abb.: 46.
Kombinationsverletzung
nach Monteggia.
Persist. Luxation
nach einem Jahr
und kleine Verkalkung
in der gedehnten
Kapsel

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

Ich habe über eine größeren Zeitraum und in verschiedenen Ländern Monteggia- Fälle zusammengetragen. So ist eine größere (und wertvolle) Sammlung zum Thema entstanden.

Die Art, wie hier ab fotografiert wurde, ist nicht ganz einfach zu verstehen.

Im rechten Bildteil: Ellenbogen seitlich nach Unfall. Wer die Gelenke noch nicht so kennt, muss sich dringend merken: Die Achse dieser Speiche trifft nicht das kleine Oberarmköpfchen (Capitulum humeri)! Alarm! Luxation!

Links ein Jahr später: Gleiche Körperseite in gleicher Projektion aber seitenverkehrt abgelichtet; (ein solches Siegelbild erscheint mir nützlich für den Vergleich).

Ist es nicht phantastisch, wie der Wachstumskern der Speiche an Größe und Form zugelegt hat; wie auch am Olekranon (tastbarer Ellenbogen) ein Kern aufgetaucht ist.

Die wichtigste Information ist, dass der Radius immer noch ausgerenkt ist. So etwas darf nicht passieren! Die kleine Verkalkung der gedehnten Kapsel am Radiusköpfchen ist ein Hinweis, dass die Kapsel unter Spannung steht. Es ist so wichtig, dass ich noch einen ähnlichen Fall zeigen möchte.

Mit konsequenter Weiterbildung passiert diese Fehldiagnose nicht.

Ihnen, verehrte Besucher, versichere ich, dass der letzte Fall kein „Kolibri“, kein ausgefallenes Kuriosum war. Es kann uns jeden Tag begegnen. Um das zu belegen, kommt noch mal: 

Abb.: 46b.
Monteggia,
die kombinierte
Verletzung.
Auch hier
verkannte Luxation
des Radiusköpfchens.
Man muss diese
(in der seitlichen
Ellenbogenaufnahme)
erkennen.

Akutes Trauma                        im Wachstum          Gesunder Knochen?        

Chronisches Trauma            Ausgewachsen           Kranker Knochen

Die beiden Bilder sind die beiden Ebenen zum gleichen Zeitpunkt, nämlich 6 Monate nach dem Unfall.

Der Patient ist jugendlich, aber älter als der von 46a. Er hat schon einen gut ausgebildeten Kern im Radius, die benachbarte Wachstumsfuge ist bereits eng; ein Zeichen, dass das Längenwachstum hier bald abgeschlossen ist. Der Kern im Olekranon  wird aber noch wachsen. Schön sieht man auch die Kerne im Epikondylus ulnaris und im Capitulum humeri (gelenknahes Oberarmbein). Letzteres sollte nach dem Willen der Natur mit dem Radiusköpfchen artikulieren.

Tut es aber nicht: die als schwarze Linie eingezeichnete Achse des Radius trifft nicht das Zentrum des Capitulum humeri. Das ist die Katastrophe!

Die  hier schon sehr deutliche Verkalkung in der Kapsel ist mit schwarzen Pfeilen und mit roten Pfeilköpfen markiert. Ursache der Verkalkung ist die Kapseldehnung.

Alle Leser kennen inzwischen die Zeichen der Luxation des Radiusköpfchens. Wenn ihnen das Phänomen der verkalkenden Gelenkkapsel noch nicht bekannt ist, ist das eine gute Gelegenheit zum Studium.