Der Riss im Lungenfell

Zurück zur Pleura. 

Die Lunge strebt immer nach dem kleinen Volumen, nur wird sie normalerweise durch die Pleuren daran gehindert. Der kluge Mechanismus verhindert, dass  sich die Lunge nur dann verkleinert, wenn auch der Brustraum schrumpft.

Was passiert bei einem Riss im Lungenfell? 

Luft kann aus der Lunge in einen Raum eindringen, der nie Luft enthalten hat. Es ist der Pleuraraum. Jetzt muss die Lunge nicht mehr der Ausdehnung des Brustraumes folgen, sie fällt entsprechend ihrer Elastizität zusammen.

Abb. 3
Bei einem Riss im Lungenfell dringtLuft aus dem
Inneren der Lunge in den Raum zwischen Rippen-
und Lungenfell, also in
den Pleuraspalt. = Pneumothorax.
(Mehrzahl Pneumothoraces).
Ursprünglich ist dieser Raum sehr klein; aber die
eindringende Luft kann ihn aufweiten.
Das ist auch deshalb möglich, weil die Lunge
durch elastische Kräfte zusammengezogen wird.
Für das Krankheitsbild entscheidend ist, wie
intensiv dieser Pleuraraum mit Luft gefüllt wird;
in welchem Maß raubt sich die Lunge selber
ihren Platz? Im schlimmsten Fall wird der
Pneumothorax so raumfordernd, dass er die
übrigen Brustorgane behindert. Die Lunge kann völlig
zusammengedrückt werden; eine solche völlig
entlüftete Lunge nennt man „Atelektase“.

Abb.: 4
22 jähriger Mann mit bekanntem Marfan Syndrom klagt seit 4 Stunden über Schmerzen in der Schulter. Ein Unfall liegt nicht vor. Welches Fachgebiet ist für den Erkrankten zuständig?
Dicke weiße Sterne *** markieren eine weiße Linie, das Lungenfell. Dieses sieht man normalerweise nicht im Röntgenbild. Oberhalb und seitlich von diesem – hier sichtbaren - Lungenfell ist ein schwarzer Raum ohne Lungenstruktur; nur die Rippen überlagern diesen Raum. Das ist der Pneumothorax, der durch Luft am falschen Platz zu einem „Raum“ aufgeweitete Pleuraspalt.
Man kann den Pneumothorax ganz gut erkennen, weil die Lunge (unterhalb davon) auffällig weiß ist. Durch den teilweisen Kollaps ist die Lunge verdichtet. Dicht bedeutet „weiß“ im Röntgenbild.

(Nebenbei: Der kleine schwarze Stern * markiert etwas, was normalerweise schwer zu erkennen ist: Eine zarte weiße Linie parallel zu den Rippe entspricht dem Rippenfell.)

Wie macht sich der Pneumothorax bemerkbar? Was sind Verdachtsmomente?

Vom Beschwerdebild alleine ist die Diagnose schwierig, weil das Leitsymptom "Schmerz" nicht so sicher ist. Der Riss in der Pleura wird meistens als Schmerz verspürt; es muss aber nicht sein.

Allein die Tatsache, dass Luft zwischen die beiden Blätter eingedrungen ist, merkt man praktisch nicht. . In jedem Fall kann sich eine Lunge nicht mehr voll ausdehnen. Es fehlt Volumen bei der Einatmung. Das kann man spüren; es kann sogar Atemnot bewirken.

Wilcox ist optimistischer, dass "Schmerz" auf die richtige Spur leitet. Er fand  bei Kindern mit Pneu das Symptom „Schmerz“ in 100%! Atemnot in 41%, Husten in 6%.

Merksatz: 

Hinter Schmerz in Brustraum oder Schulter kann (neben vielem anderem) auch ein Pneu stecken.

Bei unklarer Atemnot auch an einen Pneumothorax zu denken.

Untersuchung zur Sicherung eines Pneumothorax:

  1. Mit genauer Beobachtung der Atembewegung, Klopfen - Perkussion - und Hörrohr wird der Verdacht bestärkt oder abgeschwächt. Zahlreiche Verdachtsmomente sind zu bewerten, und das muss in kurzer Zeit erfolg
  2. Untypische Ausatmungsstellung; die kranke Lunge bleibt ungewöhnlich gebläht. 
  3. asymmetrische Atembewegungen; die kranke Lunge hinkt nach.
  4. hohler Klopfschall, (als ob man auf einen leeren Pappkarton klopft: sogenannter Schachtelton). Dieses Klopfen erfolgt grundsätzlich im  Seitenvergleich. 
  5. Beim Abhören mit dem Hörrohr - Stethoskop - sind auf der „kranken“ Seite keine oder nur sehr leise Atemgeräusche hörbar. 
  6. Einen einfachen aber faszinierenden Test habe ich vor Jahren in England gesehen: Die stark erhöhte Schallfortleitung durch einen Pneumothorax. Man legt dem Patienten eine größere Münze auf den Brustkasten, beklopft diese mit einer zweiten Münze und behorcht dabei die Brustwand an verschiedenen Stellen mit dem Hörrohr. Es ist eindrucksvoll: Wo die dämpfende Lunge fehlt, leitet der Pneu den Schall ungewöhnlich laut weiter.
  7. Hautemphysem (oft bei Rippenfrakturen). Es ist Bei Finger-Druck auf die Haut zu tasten – oft am obere/vorderen Thorax, Hals und Schulter -  eine Auflockerung, die sich knisternd eindrücken lässt, wie Schnee, Sand oder eine Ansammlung von Styroporkügelchen. Hier ist Luft aus dem Pleuraspalt unter die Haut gedrungen.

Das Problem bei allen diesen Zeichen: Sie können, müssen aber nicht vorhanden sein. Sind sie nachweisbar, verstärken sie den Verdacht erheblich. Bei ihrem Fehlen schließt das nichts aus.