Kapitel 7: Pathologie und „kein Artefakt“?

In der Regel ist eine scharfe Grenze zwischen dem Kunstprodukt und dem "echten krankhaften" Befund zu ziehen. Das kann aber auch mal schwierig sein.  Medizin ist nun mal schwierig.

Die Unterscheidung ist wichtig für die Frage, was zu tun ist: 
Beim krankhaften Befund  ist zu entscheiden: Möglichkeit und Notwendigkeit der Therapie?
Beim Artefakt sind Strategien zu deren  zukünftigen Vermeidung gefragt.

Die hier gezeigten Befunde entsprechen ganz überwiegend echten Erkrankungen und sind ebenso wie die Bilder aus Kap.6  in ihrer Mehrzahl keine Artefakte.
Einige diese Pathologien sind jedoch so ungewöhnlich und bizarr, dass sogar der Erfahrene an etwas Artifizielles denken könnte. Hoffentlich nur „auf den ersten Blick“. 
Wer derartige Bilder (noch) gar nicht kennt, mag  den Befund gar nicht glauben und deshalb in den Bereich einer artifiziellen Bildstörung abschieben.  

Normal und Pathologisch auseinander zuhalten wird erleichtert durch die Tatsache, dass sich beim  Gesunden nicht zu viele Varianten finden.

Ein gesunder Knochen (z.B. die Clavicula) variiert vom Individuum zum Individuum nur geringfügig.
Abweichungen sind in Tafeln und Atlanten gut katalogisiert.  Tradition hat das Köhler’sch Lehrbuch später von Freyschmidt herausgegeben. Keats im englischen Sprachraum. Mit Varianten kann man ein Buch zu füllen, für den Formenreichtum der Pathologie reichen viele Bücher nicht aus.

Bestimmte Pathologien weißen wiederum vielfältigste Abweichungen auf. 

Abb. 7.01:Darstellung
des Nierenbeckenkelchsystems
von unten
(Harnröhre, Harnblase = retrograd)
mit Kontrastmittel
Fornix-Ruptur

7.01: Handelt es sich bei den merkwürdigen Schlieren und
Gangstrukturen rund um das (aufgeweitete) Nierenbeckenkelchsystem (NBKS)
um ein Kunstprodukt? Der Befund ist etwas ausgefallen und daher ist
man einen Moment geneigt, an seiner Echtheit zu zweifeln. Diese
Meinung könnte bestärkt werden, wenn die Veränderung auf einer
kurzfristigen Kontrolle röntgenologisch gar nicht mehr nachweisbar ist.

Es ist ein echter Befund. Die Fornix-Ruptur (Riss im Nierenbecken an seinem Schwachpunkt).
Solchen Veränderungen liegt ein pathologisch gesteigerter Druck in den
ableitenden Harnwegen zugrunde.Bei einem erfahrenen und vorsichtigen UntersucherIn kann das nicht passieren.

In den leichteren Fällen von gesteidertem Druck im NBKS kommt es
lediglich zu einer
- „Anfärbung" der Papillen (pyelotubulärer Reflux), bei stärkerer
Ausprägung der
- KM-Abstrom über Lymphangien (pyelolymphatischer Reflux), oder
- pyelovenösen Reflux
- erst in schwereren Fällen entstehen Extravasate ins Gewebe des Sinus
renalis. Lehrreicher Fall im Beirag: strahlenschutz-kurse-wuerzburg/aroe-quiz-11-12/

Die Bilder bei Verschluss des Harnleiters durch einen Stein oder durch
einen Tumor können  ganz ähnlich aussehen wie diese retrograde
Füllung. (http://www.students.informatik.uni-luebeck.de/zhb/ediss712.pdf
Schmitt, W.G.H., M.Hofmann et al: Ursachen der Kontrastmittelextravasation. Uro Imaging 1 (1991) 46-52
Schneider, G. et al.: Umschriebenes retroperitoneales Extravasat nach Reflux bei Infusionsurographie. Röntgenblätter 30, 474 ). 

Abb. 7.02:Überlagerung eines
schalig-verkalkten
Tonnensteins
der Gallenblase
mit einem
Nierenbeckenausgussstein.

7.02: Das bizarre kalkdichte Gebilde könnte auf den ersten Blick an
einen Artefakt denken lassen.
Zum Glück gibt es die Anamnese, die nur in Ausnahmefällen stumm ist.
Zum Glück gibt es die Möglichkeit weiterer Projektionen. Diese
ermöglichen überraschenderweise, zwei sich überlagernde
Verkalkungen aufzutrennen:
Summation (= Überlagerung) eines Gallensteins und eines
Hirschgeweihförmiger Nierenbeckenausgusssteins.

Es gibt weitere wichtige Methoden dieses Problem aufzuklären oder gar
nicht aufkommen zu lassen:
Der Ultraschall, mit dem sich in diesem Fall leicht große Verkalkungen
sowohl in der Gallenblasenregion (ungewöhnlich großer Schallschatten )
als auch in der zentralen Nierenregion nachweisen ließen.  

Abb. 7.03a und b: Stressfraktur?, genauer Insuffizienzfraktur sowohl im distalen Oberschenkelknochen

als auch im Schienbeinkopf; a und b: Eine Ebene im Verlauf

7.03. Die 73-jährige Patientin leidet seit Jahren unter einer chronischen
Polyarthritis. Erst kürzlich wurde sie optimal medikamentös eingestellt,
worauf die Patientin regelrecht aufblühte und wieder Wanderungen
machen konnte.

Diese Aktivität wurde durch Schmerzen im linken Kniegelenk
unterbrochen. Diese hatten einen anderen Charakter als die ihr aus einer
langen Leidenszeit bekannten Schmerzen bei der CP.

In den Abbildungen a und b ist das linken Kniegelenk dargestellt.
a und b  sind 2 verschiedene Ebenen.
Die beiden linken Bilder sind jeweils 2 Wochen nach Schmerzbeginn
aufgenommen. Die beiden rechten Bildanteile nach mehreren Wochen mit Vermeidung von Überlastung.

("Distal" bedeutet körperfern, "proximal" körpernahe)
Ist die unscharfe streifige Verdichtung im distalen Femur und in der
proximalen Tibia (markiert durch schwarze Punkte) ein echter Befund
oder ein Kunstprodukt? In Frage käme eine technische Störung, eine
merkwürdige Überlagerung, etwas, das man als "bedeutungslos" abtun
kann?

Nein! In Anbetracht der Klinik und zusammen mit dem Röntgenbefund:
Eindeutige Insuffizienzfrakturen!
(Also eine besondere Form von Überlastung, die einen kranken Knochen betrefft)
Würde der Überlastungsschaden einen gesunden Knochen treffen,
würde man von einer Stressfraktur sprechen. Da der Knochen
vorgeschädigt ist (CP), definitionsgemäß Insuffizienzfraktur.

Der härteste Beweis für diese Hypothese sind:
Die rasche klinische Besserung unter Schonung. Und
das völlige Verschwinden dieser Insuffizienzfrakturen bei einer
Kontrolle hier nach einem Vierteljahr. So ist es in den jeweils rechten
Bildhälften dokumentiert.

Beides ist gegeben; es handelt sich um eine echte Pathologie:

Insuffizienzfrakturen sind ein häufig  nicht erkanntes
Krankheitsbild. Zum Glück ist es sehr gutartig.

Nebenbei: Die a.p.-Aufnahme (b) ist ein Beispiel für ein schlechtes Röntgenbild: sie ist so unterexponiert, dass die Pathologie im Femur schlecht zu erkennen ist. Jedenfalls beweist die zweite Ebene, dass die Veränderungen im Knochen liegen.
 

Abb. 7.04a +b: Rechtes Kniegelenk in zwei Ebenen. Kalk in Venen und Arterien (Blutadern und Schlagadern).

7.04a+b: Sehr wahrscheinlich handelt es sich:                                                          - einmal um multiple Thromben in Venen, welche geschrumpft,
organisiert und verkalkt sind.
- zum anderen um schollige Verkalkungen in einer dilatierten Arteria
poplitea. (Arteriosklerose vom Mönckeberg-Typus).

Technische Besonderheit: Die Kassette ist ausnahmsweise medial
angestellt. Wir schauen auf das Röntgenbild so, wie der Röntgenstrahl
auf das Objekt fällt. Das ist die Übereinkunft.
 

Abb. 7.05:
Persistierende Apophyse
des unteren
Gelenkfortsatzes
des 3.Lendenwirbels
bei einem Erwachsenen

7.05: 45°-Schrägaufnahme der unteren LWS.
Ausschnitt. Eigentlich hatte man nach einer Spondylolyse gesucht, also
eine Unterbrechung im Bogen in der Lamina ( = zwischen oberen und
unteren Gelenkfortsätzen).

Die Schrägaufnahme zeigt sehr schön die sogenannte Hundefigur:

Schnauze = Querfortsatz,
Auge = Bogenwurzel,
Ohr = oberer Gelenkfortsatz,
Halsband = Interartikularportion,
Vorderfüße = unterer Gelenkfortsatz).

Hier liegt - mit schwarzem Pfeil markiert - die persistierende Apophyse.
Apophysen sind die Zacken (Fortsätze) des Knochens; hier gibt es im
Jugendalter eine Wachstumsfuge, die im Erwachsenenalter
verschlossen wird. 
Bei diesem erwachsenen Menschen ist die Wachstumsfuge des
Gelenkfortsatzes offen geblieben und stellt sich als eine zarte dunkle
Linie dar.

Dunkle Linien im Röntgenbild gibt es z.B. bei Brüchen; sie können auch
artifiziell auftreten. Wir sind uns sicher, dass ein echter, allerdings
harmloser Befund und kein Artefakt vorliegt. Die schwierigste Aufgabe ist
die den Patienten von der Harmlosigkeit zu überzeugen.

Ob bei dieser Störung der Knochenreifung ein Überlastungsschaden im Jugendalter
eine Rolle spielte, ist unklar. Wäre ein solcher Zusammenhang bewiesen, wäre das  eine ganz große Kostbarkeit
 

Abb. 7.06 Kartilaginäre Exostosen
distaler Oberschenkelknochen
und proximales Schienbein

7.06: Wer diesen Klassiker einmal gesehen hat, erkennt ihn wieder:
Kartilaginäre Exostosen,
Osteochondrome im moderneren Sprachgebrauch.
Eindeutig kein Kunstprodukt sondern ein pathologischer Befund.
Diese Ausstülpungen der Knochenkontur sind knorpelig überzogen und
daher klinisch meist prominenter als im Röntgenbild, was nur den
Knochen zeigt und den Knorpel nicht erfasst.

Meistens werden sie in Ruhe gelassen und nur dann chirurgisch entfernt,
wenn eine sehr deutliche Belästigung des Patienten oder eine
Kompression von Leitungsbahnen vorliegt. Man tut dem Patienten
Gutes, wenn man sinnlose Eingriffe vermeidet. 

Abb. 7.07 Trümmerfraktur des Beckens, Zustand nach Verplattung des Hüftknochens linksseitig und chirurgischer Ersatz des Hüftgelenkes.

7.07a Lochbildung nach Oberschenkelfraktur

7.07: Groteske Verformung des Os ilium mit einem großen runden scharf
markieren knöchernen Defekt. Die groben teils aber auch sehr feinen
(rote Pfeilspitzen) Spangen lassen Zweifel aufkommen, ob denn eine
derartige Verformung echt sein kann. Könnte ein Kunstprodukt die
physiologische Strukturen überlagern?
Ist dies vielleicht eine Fehlbildung und überhaupt nicht mit der Trauma-
Anamnese in Zusammenhang zu bringen?
Die Aufnahme ist absichtlich in aufgehellter Form dokumentiert. So wie
hier abgebildet, wäre sie zur Beurteilung des Hüftgelenks gänzlich
ungeeignet.

Tatsächlich sind ungewöhnliche Ausheilungsformen des zertrümmerten
Knochens möglich. Dabei entstehen sogar Löcher (siehe Fall b) und Spangen.

Auch ich habe versucht solchen Phänomenen nachzuspüren und zwar
an den Querfortsätzen der Lendenwirbelsäule. Was ist angeboren, was
erworben? www.wolfgang-g-h-schmitt.de/fracture-healing/
 

Abb. 7.08 Meißelfraktur
des Radiusköpfchens
(Speichenköpfchens)

7.08. Sturz auf die Hand bei ausgestrecktem Arm. Schmerzen außen  im

Ellenbogen.  
Die Aufnahme ist korrekt durchgeführt: die Unterarmknochen liegen parallel zum Film, der Zentralstrahl senkrecht zum Film.

Um das Radiusköpfchen von der Überlagerung durch die benachbarte
Ulna zu befreien, muss entweder der Ellenbogen nach medial gezogen
oder der Zentralstrahl von medial nach lateral gekippt verlaufen. (Das
muss man sich am eigenen Ellenbogen klar machen!).
In dieser Projektion werden vom Radiusköpfchen mehr als zwei
Zielaufnahmen in unterschiedlicher Position (d.h. unterschiedlicher Pro-
und Supination) angefertigt.
Die Methode wurde von H.G. Schmitt beschrieben, um Frakturen des
Radiusköpfchens aufzuspüren, die in nur zwei Ebenen gerne übersehen
werden. Dies ist eines der (wenigen) Beispiele, wo im konventionellen
Röntgen mehr als zwei Ebenen sinnvoll sind.

Vorliegendes Bild: Die Einblendung auf das Radiusköpfchen könnte
verbessert werden. Könnte es sich hier um einen Artefakt handeln?
(fälschliche Annahme von Frakturen?)
Die Entscheidung wird uns erleichtert durch  Anamnese und  Klinik; sie
liefern die ausreichenden Verdachtsmomente.
Wir halten diese Aufnahme für beweisend.

Man spricht bei solchen Frakturen auch von Meißelfraktur: Eine durch Schub- oder Scherkräfte bewirkte "Abscherung" von prominenten Knochenabschnitten. Meistens entstehen so "osteoarthikuläre Fragmente". Fraglich ob diese Benennung sehr sinnvoll ist.

(merke: die Barton-Fraktur ist etwas anderes als die Fraktur des Radiusköpfchens nämlich eine der ca. 4 Formen der distalen Radiusfraktur und zwar die intraartikuläre Form!)

Abb. 7.10 Atrophie
der Muskulatur
des großen Gesäßmuskels

7.10: 9 Monate nach linksseitiger Hemiplegie erfolgte ein Sturz mit
Verdacht auf Schenkelhalsfraktur. Die Aufnahme ist von dunklen Linien
(siehe Pfeilspitzen) überlagert. Handelt es sich um ein Artefakt oder um
einen krankhaften Befung. Wenn letzteres stimmt, steht dieser in einem
Zusammenhang mit der Vorgeschichte?

Die glutaeale Muskulatur ist atrophiert: zwischen den (relativ groben)
Muskelfasern ist Fett eingelagert, welches sich wegen seiner niedrigeren
Dichte vom Muskelgewebes abhebt und diese inhomogen Strukturen
verursacht.
Es handelt sich nicht um Adduktoren oder um die zahlreichen
Außenrotatoren, da die Streifen bis über den Femur nach lateral
ausgedehnt sind.

In der CT ist diese fettige Durchwachsung atrophischer Muskulatur noch
viel deutlicher. Sie nimmt z.B. beim M. erector trunci häufig den Raum
unter der Muskelfaszie ein und setzt sich zwischen den Muskelfasern
fort. 

Abb. 7.12 Zustand nach Sternotomie wegen ACVB

Abb. 7.13 Verdickung und pathologische Kontrastmittel-Anreicherung des parietalen Perikards (Herzbeitel) bei großem Bronchial-Karzinom

7.12 Retrosternal (siehe Pfeilkopf) ein Begleitschatten entlang der
Sternumhinterwand. Ist dies ein künstliches Phänomen (Projektion,
postoperative Veränderung) oder ein echter Befund?

Es handelt sich um eine Gewebeschicht mit reichlich Fettgehalt.
Subpleurale Fettvermehrung könnte ein Symptom sein, welches bei
koronarer Herzkrankheit vermehrt gefunden wird. Diesen Eindruck hatte
ich jedenfalls bei der Durchsicht einer größeren Zahl von Patienten mit
Myokardinfarkt in der Klinik Roderbirken/Leichlingen. Diese wurden mit
einem Kollektiv von Nicht-KHK-Patienten verglichen, auch bei den Nicht-
KHK-Patienten war eine relative Häufung von Übergewicht vorhanden:
die subpleurale Fettvermehrung ist anscheinend in dieser Gruppe
gehäuft.

7.13: Die Computertomographie einer relativ dicken Schicht ist
abgebildet.

Man sieht am deutlichsten an der Aorta descendens, dass es sich um
eine Kontrastmittel-Studie (KM) handelt. Der bronchiale Tumor nimmt
teilweise KM auf, teilweise aber auch nicht. Beide Pleuren speichern
deutlich KM; am intensivsten das verdickte parietale Blatt des Perikards.
Artifizielles Phänomen?
Nein, mit aller Wahrscheinlichkeit steht diese Anreicherung in
Zusammenhang mit dem progressiven Tumorleiden.

Keine KM-Anreicherung  im sich interlobär fortsetzenden Pleuraerguss
und natürlich auch nicht im Perikarderguss.  

Abb. 7.14
Oberlappenpneumonie
links

7.14 Die untere Begrenzung des Oberlappens ist links ganz anders als rechts. Links gehören noch die beiden Segmente der sog. Lingula dazu. Deshalb hat die "Oberlappen-Pneumonie links" eine ganz andere Form als rechts.

Abb. 7.15: Oberlappenpneumonien beiderseits

Abb. 7.16: Spannungs-Pneumothorax linksseitig vor und nach Therapie.

7.15. Warum stellen sich die Infiltrate auf beiden Seiten so
unterschiedlich dar?

Rechts bildet das Nebenseptum eine weitgehend horizontale
Begrenzung zwischen krankem Oberlappen und frei belüftetem
Mittellappen. So entsteht eine scharfe Grenze der Lungenverschattung
nach unten.

Links fehlt dieser Mittellappen. Die Lingula mit ihrem engen Kontakt zum
Herzen gehört zum Oberlappen dazu.

Aus didaktischen Gründen hätten wir uns noch gewünscht, dass die
Auslöschung der Herzsilhouette noch deutlicher ausfällt, und dass die
Zwerchfellsilhouette links erhalten ist. Letztere ist durch einen
zusätzlichen kleineren Pleuraerguß ausgelöscht.

7.16. Oberer Bildteil: Es handelt sich nicht um einen Fehler in der
Thorax-Projektion (verdrehter Thorax). Es lieget auch keine artifizielle
Überlagerung vor.
Ein klassisch-pathologisches Bild: Spannungspneumothorax links:
Die linke Lunge ist zu einer Kompressionsatelektase verdichtet. Herz
und Mediastinum (siehe Trachea) sind stark nach rechts gerückt. Notfall!

Unterer Bildteil: kurz nach Anlage einer Bülau-Drainage ist die Luft
zwischen den Pleura-Blättern  beseitigt, die linke Lunge ist wieder
entfaltet. Herz und Mediastinum sind in die Mittellage zurückgerückt.
 

 

Abb. 7.17
Krampfadern der
Speiseröhre
im Röntgen.

7.17. Das Relief des distalen Oesophagus ist grotesk verformt. Man
könnte fragen, ob ein Fehler in der Untersuchungstechnik vorliegt?
Nein. Es handelt sich um das klassische Bild der Oesophagusvarizen,
die sich als multiple knotige Füllungsdefekte im Oesophaguslumen
bemerkbar machen.

Über die Ursachen von Oesophagusvarizen  gibt es ausführliche Beiträge. Hier sei nur gesagt: Die Ursache von solchen Krampfadern im unteren Drittel ist fast immer ein Hochdruck im Bereich der Pfortader. Diesem liegt meistens eine Leberzirrhose zugrunde. Das Blut versucht das Abflusshindernis in der Leber zu umgehen.

Es kann zu einer Blutung kommen. Eine solche macht sich bemerkbar mit Erbrechen von rotem Blut, ganz schwarzem Stuhl (Teerstuhl) und Schock. Letzterer bedeutet der Blutdruck sackt gefährlich ab und der Puls steigt stark an. Das ist ein Notfall. Er erfordert den Kreislauf rasch zu stabilisieren, Blutstillung, die heute endoskopisch gelingen kann und die Sorge um die Leberfunktion.

Abb. 7.18a+b: Nach Bauchoperation Fistelöffnung auf der Haut mit

Verbindung zur Peritonealhöhle. Subtraktionstechnik

7.18a: Diese mit Kontrastmittel aufgefüllte Fistel zeigt ungewöhnliche Strukturen.  Es kann sein, dass man sich mit der anatomischen  Zuordnung schwer tut. Im linken Bildanteil liegt der Ring eines Anus praeter. Im Übrigen: zipflige Räume, die von Darmschlingen imprimiert werden. Es handelt sich um echte „Pathologie", nämlich die Darstellung der Peritonealhöhle. Es besteht also ein freie Verbindung von der Körperoberfläche in die Bauchhöhle. 

Bei der Subtraktionstechnik werden zwei Bilden vor und nach Kontrastmittelfüllung abgezogen. Es resultiert ein Bild, was nur das KM darstellt und alle übrigenStrukturen auslöscht. Diese Technik zeigt die Dynamik der Kontrastmittelauffüllung.

 

Abb. 7.19
Magen-Karzinom
in der
Computertomographie.

Das Magenkarzinom ist keine Indikation für die Computertomographie. Das ist eine Domäne der Gastroskopie - der Magenspiegelung.

Hier war es eine Zufallsbefund bei einer anderen Fragestellung. Das Bild liefert uns aber eine gute Vorstellung, wie ein Tumor in der Wand wächst diese verdickt und versteift. Er engt das Innere des Magens ein und drückt auch nach außen.

Eine ganz andere Technik der Darstellung eines Tumors der Magenwand sehen wir im übernächsten Bild 20a.

Abb. 7.20
Konventionelle Magendarstellung.
Raumforderung der
Magenwand kleine Kurvatur.

7.20: Ist ein solcher Befund bei einem mit KM angefärbten und mit Luft
aufgedehnten Magen artefaktverdächtig?
Nein, die Form der Raumforderung, die Reproduzierbarkeit, die
Aufhebung der Wandbeweglichkeit sprechen für ein Malignom. Dieses
wurde gastroskopisch nachgewiesen wurde. Die Methode der Wahl
besonders wegen der Möglichkeit der feingeweblichen Untersuchung
(Histologie).
Bei der glatten Begrenzung kämen auch andere Diagnosen in Frage
(Myom, Neurinom). 

Abb.7.20b:
Großes Magenulcus
ein Defekt,
ein richtiges Loch
in der Magenwand

7.20b. Wir sehen nur das (weiße) Kontrastmittel im Magen. Der Patient hat es geschluckt. Es dringt auch in den großen Krater in der Magenwand ein und füllt ihn auf. Das ist ein Geschwühr, ein Ulcus. Für das Auge schöner ware eine Darstellung im Doppelkontrast. Da wird die Wand - auch die des Ulcus - nur mit Kontrastmittel benetzt, der übrige Magen mit Luft entfaltet.

Ein Geschwür, ein Ulcus ist  etwas ganz anderes ist als ein Tumor. Beim ersteren fehlt etwas, beim letzteren ist etwas zu viel. Trotzdem ist es nicht so einfach, da sich auch im Geschwür ein Tumor verbergen kann.

Ein Magenulcus zumal ein so großes ist eine ernste Krankheit und muss nach feingeweblicher Diagnose gut behandelt werden.

Abb. 7.21 Dickdarmkarzinom Übergang Sigma/Descendens

7.21 Der Befund ist mit einem roten Stern markiert. Es ist nicht das ins
Auge springende, einfache Fallbeispiel, sondern ein Befund mit Tücken:
Durch Überlagerung eines offenbar zirkulär eingeengten deformierten
Darmabschnittes mit gesundem, normal aufgeweitetem Sigma. Handelt
es sich um einen Artefakt, etwa eine Verunreinigung, oder eine
kurzfristige Kontraktion eines umschriebenen Darmabschnittes?

Der weitere Untersuchungsverlauf ergab den makroskopischen Befund
eines Karzinoms. Dieses wurde koloskopisch bestätigt und ohne
Aufschub reseziert. Der Patient wurde fristgerecht bei Wohlbefinden
entlassen. Nach 2 Jahren bestand gute Anastomosenfunktion, kein
Hinweis auf Rezidiv oder Progression. 

7.21b:
Leistenbruch
dargestellt in einem
Colonkontrasteinlauf
Bruchpforte
durch Sterne markiert

7.21b. Diese Dickdarmdarstellung ist keine Methode zum Nachweis einer Leistenhernie. Wenn sich der Bruch aber so schon darstellt ist es für alle lehrreich dieses Bild zu studieren. In diesem Fall lies sich der Bruch gut zurückdrücken. Er war vor der Untersuchung nicht aufgefallen. Es lag kein eingeklemmter (inkarzerierter) Bruch vor: Der muss umgehend operiert werden.

Selten ist eine Hernie ein Hinweis, dass sich noch eine ganz andere Darmerkrankung versteckt.

Freut mich, dass kapitel 7 viel Beachtung findet. - Achten Sie bitte auch auf die echten Kunstprodukte. Z.B. Schwarze Artefakte Kap2.