Kapitel 5: ?Iatrogene Artefakte?

 

Wie soll man diese Erkrankungsfälle
einordnen?

Wir wollen nicht so weit gehen, jeden ärztliche Eingriff als
Artefakt anzusehen.
Klassische Eingriffe, wie Kontrastmitteluntersuchungen oder
Angiographien stellen eine eigene Kategorie von Röntgenphänomenen da, sind aber keine Artefakte. "Eigene Kathegorie"
soll heißen: Solche Bilder gibt es bei der Darstellung der Natur
nicht. Da wurde mit erstaunlicher Erfindungsgabe etwas
Verborgenes ans Licht gebracht. Jedoch ist bereite das
gewöhnliche (native) Röntgenbild etwas, was erst durch Menschen-
verstand möglich wurde. Was wir seither - hoffentlich oft
segensreich - verwenden, uns aber auch mit Fallstricken
herumschlagen müssen.

Während man das Röntgenbild als solches und auch die
Anwendung von Kontrastmittel nicht zu den Artefakten
zählen sollte, ist dies Einordnung schwieriger bei folgenden Fällen:

           - die atypische oder misslungene Therapie?

           - verlassene Therapieformen, also durch den „Test der Zeit"
             überholte Methoden, Artefakte?
             (siehe Pleuraplomben siehe unter „Thorax und Pleura III").

Wir stellen zur Diskussion ob man diese Dokumente individueller
oder kollektiver Fehlleistungen als Artefakte einordnet.


Im Titel dieses Kapitels ist das Fragezeichen wichtig. Jeder soll sich ein
Bild machen: Könnte man das zu den Artefakten zählen?
Ist es ein regelhafter medizinischer Eingriff?
Wo ist die Grenze zum „Kunstfehler"?
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Abb.5.01a: Thorotrastose; abdominale
Lymphknoten und Milz
speichern noch nach
Jahren das KM!

Abb.5.01b: Milz in der Vergrößerung;
es ist nicht die Niere,
wie angefragt wurde

5.01: XPXMM
In dem Beitrag "Bunte Röntgenbilder" wurde ein Erkrankungsfall eines
Thorotrast-Extravasates gezeigt. Bei diesem Patienten erfolgt die Angiographie wegen eines Hirntumors, der in der Folge operiert wurde und nie mehr wieder kam.


Mit dem Namen dieses Kontrastmittels verbindet sich allerdings die wahrscheinlich
größte Katastrophe in der Radiologie. Verhängnisvoll waren die
Langzeitwirkung, nämlich die Speicherung im RES Milz, Leber und
Lymphknoten und die Möglichkeit der Induktion von Neubildungen in
langen Zeiträumen.

Da dieses gefährliche KM seit 65 Jahren nicht mehr angewendet wird,
ist die Zahl der noch verbliebenen Patienten sehr klein.
Für unser Gedächtnis ist es trotzdem wichtig zu wissen: Wie sieht eine
solche vor vielen Jahren medizinisch induzierte Milzveränderung aus.

Jetz kommt ein anderer Fall, Verehrte Leser; der hat nicht mit der Thorotrastose zu tun und betrifft auch nicht die Milz. (Bei Google werden die Stichworte zwangsläufig zusammen genannt. Man muss den Text genau lesen!) Welche Region ist im nächsten Fall betroffen?

Abszess, zwei Jahrzehnte nach
Entfernung einer Niere und belassenem Tupfer

5.02 XIIXQXVXW
Eine Horrorvorstellung für jeden Chirurgen ist es, operative Materialien
oder Instrumente zu vergessen.
Hier liegt das Ereignis räumlich sehr weit weg und zeitlich lange zurück.
Der Fremdkörper hat wahrscheinlich Kalk eingelagert, er liegt in einem
Eitersee, die Kapsel ist teilweise verkalkt.

Dass die Diagnose erst nach Jahrzehnten gestellt wurde, liegt an
geringen Symptomen, aber auch an einer mangelhaften medizinischen
Betreuung sowie an der Tatsache, dass diese Tupfer nicht so markiert
sind, dass sie im Röntgenbild leicht entdeckt werden können.
 

Alte Spritzenabszesse in der Gesäß-Region

5.03 XIIXQXVXWXH
Es handelt sich um ein Gebilde mit schaliger Verkalkung an der
Oberfläche. Sie liegen oftmals in Regionen, die nicht als kunstgerechte
Injektionsorte gelten: Oft sogar im Fettgewebe.

Oft sind es Zufallsbefunde ohne klinische Aktivität und sollten
daher belassen werden.

Sie sind aber für die Zukunft ein ständiger
Hinweis auf die Vermeidung einer falschen intramuskulären
Injektionstechnik. (Siehe auch Beitrag „fracture healing"; dort werden
verschiedene pathologische Verknöcherungen demonstriert:
fracture-healing/part-1-a-pictorial-essay/#c201)

Auch der letzte Fall Nr.4 ist ähnlich insofern er eine septische  Komplikationen nach Op demonstriert.

 Septische und aseptische Komplikationen nach Injektionen und Op.  werden in einem schönen Artikel im Deu.Ärzteblatt 109, Heft 24 vom 15.6.12 von Holland und Mitarbeitern besprochen.

Sie habe eine große Zahl von Behandlungsfehlern nach einer Injektion nachgeprüft. Dabei ergaben sich überraschend viele Injektionen von Glukokortikoiden (Cortison). Das ist eine segensreiches Medikament, aber beim örtlichen Einspritzen leider nicht selten mit Nebenwirkungen belastet.

Es gab verschiedene Behandlungsfehler in der Handhabung. Allerdings waren die häufigsten die verkannte Infektion. Man kann sich gut vorstellen, dass dies gerade bei der glutealen Injektion (oberer und äußerer Po) eine Rolle spielet. Gerade beim Dicken ist schwierig, in den Muske zu spritzen und auch schwierig eine mögliche Infektion zu erkennen.

Was lernen wir von Holland und Mitarbeitern: Besondere Gefahr von Septische (und auch aseptischen) Komplikationen nach Injektionen von Kortison! Streng prüfen, ob man es wirklich braucht, strengste Asepsis, Patieneten kontrollieren (oft bedeutet das, genau auf ihn hören).

Falsche Lage eines Armvenenkatheters

5.04a XVXWXLXKNXHXQ
Der von der rechten Ellenbeuge vorgeschobene Venenkatheter weicht
im Schulterbereich in oberflächliche Venen ab anstatt den gewünschten
Weg über die Vena subclavia in die Cava superior zu nehmen. Ein
Fehler, der erkannt und ohne Schaden für den Patienten korrigiert wird.

Um die Fehllage des Katheters zu korrigieren, ist ausnahmsweise die
Durchleuchtung sinnvoll. 

Oben: Fehllage, unten:
Korrektur des Venenkatheters

5.04b XVXWXLXKNXHXQ
Bild unten Korrektur. Die Katheterspitze liegt jetzt in der Cava superior
vor dem rechten Vorhof.
 

Magensonde über den
rechten Hauptbronchus bis
in die Peripherie der
Lunge vorgeschoben

5.05 XINXVXWXLXKJXHXQ
Diese Magensonde hat also nicht den Weg über den Schlund (Pharynx)
und die Speiseröhre
sondern über den Kehlkopf und die Luftröhre genommen. Das erzeugt
normalerweise einen heftigen Hustenreiz. Dieser kann jedoch im
Einzelfall wenig ausgeprägt sein und unterschätzt werden. Maßnahmen:
Sofortige Entfernung der falsch liegenden Magensonde bevor
Komplikationen wie die Schädigung der Lunge eintreten.

Wo muss eine Magensonde liegen?

Im Magen! Also "jeseits des Schließmuskels zwischen Speiseröhre und Magen.

Am besten wäre es für die Ernährung, die Sonde liegt nicht in der Magenkuppel, sondern im Hauptteil der Magens (Corpus) oder schon nahe am Pfortner (Antrum).Dann wird die Sondenkost gut abtransportiert und sammelt sich nicht in der Kuppel an. Wie sowas aussieht und wie lästig es für dem Patienten ist habe ich auch in einem Bild unter "ArtefakteII, Physik, 2.Teil" gezeigt. Schaut Euch das an. Für mich war es eine wichtige Erkenntnis im Leben.

Zum Absaugen soll die Sonde zuerst in der Magenkuppel liegen. Dort, vor allem in dem Teil zum Rücken hin (dorsal) sammelt sich vieles. Man soll die Sonde auch nicht in der Magenkuppel aufrollen und abknicken. Dieses Abknicken ist ganz ärgerlich, und macht den ganzen Erfolg zunichte. Ist die Magenkuppel schön geleer und gespühlt, läuft die Sonde viel leichter weiter Richtung Pförtner.

Also merken: Magensonde darf niergends aufrollen oder abknicken: Nicht im Rachen, nicht in der Speiseröhre, besser auch nicht im Magen.

 

 

Der Magenschlauch liegt im linken Bronchialsystem

5.06 XINXVXWXLXKJXHXQ
Die Sonde hat über die  Luftröhre diese Fehllage eingenommen.
Erforderlich ist die unverzügliche Entfernung.

Neben diesem wichtigen Befund bestehen auch noch harmlose
Artefakte: Der Thorax ist von zwei EKG-Elektroden überlagert.
 

Ungewöhnlich bewegliches Schrittmacheraggregat
hat Elektrode aufgerollt und zurückgezogen

5.07: XBBXERXHXIBXKJXLXQXSXW
Es ist eine seltene Komplikation:  ein Schrittmacheraggregat bewegt sich
in seinem „Bett" nicht nur hin und her, sondern sondern vollführt sogar
eine Drehbewegung immer in der gleichen Richtung. Dabei wurde die
Schrittmacherelektrode außerhalb des Aggregates spiralig aufgerollt.
Nicht gezeigt ist, dass die Elektrodenspitze nicht mehr am gewünschten
Ort liegt.  

Vorhofsonde um den
„Schrittmacher“ gewickelt,
eine Sondenspitze disloziert

5.08: XBBXERXHXIBXKJXLXQXSXW
Das Schrittmacheraggregat hat sich in diesem seltenen Falle vielfach in
der gleichen Richtung gedreht und damit die Vorhofsonde um das
Aggregat herum aufgerollt und disloziert.
Die Ventrikelelektrode liegt noch am gewünschten Ort. 

Sonde im Koronarsinus (Rüchstrombahn
des Blutes der Herzkranzadern)

5.09 XBBXERXHXIBXKJXLXQXSXW
Die Verhältnisse sind schwierig, da sich eine zusätzliche (schlecht
erkennbare) Elektrode (außer Funktion)  im rechten Ventrikel befindet.

Eine weitere Elektrode liegt im rechten Vorhof,

Eine der Elektrode ist durch Pünktchen gekennzeichnet, diese nimmt einen
nicht kunstgerechten Verlauf, nämlich anstatt vom rechten Vorhof aus
die Trikuspidalklappe zu passieren und im rechten Ventrikel zu liegen,
liegt sie in einem Koronarsinus, also in einer der großen Venen, die das
Blut aus dem Herzmuskel in den rechten Vorhof zurückschaffen.
(Die entsprechenden Arterien, die Herzkranzarterien entspringen im
Anfangsteil der Aorta im Aortenbulbus). 

Rechtes Ellenbogengelenk

in 2 Ebenen. Kanüle zur Infusion

5.10a und b: XBBXERXHXKNXQXW
In der a.p.-Aufnahme projiziert sich ein Gebilde, von dem nur der kleine,
proXIIale, metallische Anteil gut zu erkennen ist auf die proXIIale Ulna.

In der zweiten Ebene (b) ist die oberflächliche Lage zu erkennen.
Kontrastarm stellt sich auch die Fortsetzung der kleinen metallischen
Röhre in Form eines Kunststoff-Röhrchens dar.

Es handelt sich um nichts anders als eine liegende Venenkanüle, die
zum größten Teil aus Plastikmaterial besteht. Zwar etwas Künstliches,
aber mit Bedacht und kunstgerecht angelegt. Kein Artefakt, und auch
nicht als Artefakt fehl zu deuten. 

Oesophagus-Ca. Therapie zur
Erhaltung der Durchgängigkeit

5.11: XIBXBBXERXHXKJXQXW (XIB = Iatrogener Artefakt trotz bester
Absicht.....)
Um was handelt es sich bei der merkwürdigen Blume in Projektion auf
den Magenfundus?
Einer der beiden Stents im Oesophagus (eingebracht wegen tumoröser
Stenosierung) ist disloziert und liegt relativ frei beweglich im
Magenfundus. So kommt diese axiale Projektion des verlagerten Stents
zustande. 

Fehllage einer Schraube
im „Füßchen“ (Pediculus)
des Wirbelbogens
und Lockerung

5.12: XIIXBBXERXHXKJXQXW (XII = Iatrogener Artefakt bei grober
Ignoranz......)
Über zwei in den Rückenteilen befindliche Stahlstäbe sollte die
Wirbelsäule über mehrere Schrauben fixiert sein. Diese Schrauben
sollen im Pedinculus liegen, also im Übergang vom Wirbelkörper auf
den Wirbelbogen.

Als Erfinder dieser Methode gilt ROY-CAMILLE, RAYMOND. Wichtige
Weiterentwickungen  diesers Fixateur interne
erfolgte durch W Dick (Basel). Die Methode wird auch kombiniert mit der
Vertebroplasie und Kyphoplastie. Bei letzterer - heute bevorzugter -
Methode wird der zusammengebrochene Wirbel erst durch eine
Ballondilatation aufgerichtet. Diese "Höhle wird dann mit Zement stabilisiert.

Hier ist der Pedunculus verfehlt, mindestens eine Schraube weicht  vom
Pedunkilus ab. Sie beengt den Spinalkanal, auch das rechte Foramen
intervertebrale. Die Lage der Schraubenspitze im Wirbelkörper ist
gelockert (Resorptionssaum). Wahrscheinlich ist sie abgebrochen.

Beim Einbringen kann der  Pediculus im Röntgenbild gut lokalisiert
werden. Zusätzlich bestimmt der Chirurg  die Lage der Schraube durch
Tasten.
Ich selber habe eine solche Fehllage einer pedinculären Schraube nicht
wiedergesehen.

„Verrosten“ einer uralten Verschraubung des Knochens

5.13; XMMXBBXERXHXKJXQXW (XMM = Medizingeschichtliche
Malpractice)
Die Operation liegt viele Jahrzehnte zurück und wurde offenbar in der
Pionierzeit der Osteosynthese durchgeführt. Zwei Metallstifte,
wahrscheinlich mit Gewinden an der Spitze sind in den Tibiakopf
eingebracht. das Metall ist im Spitzenbereich offenbar durch Oxidation
aufgelöst.
Durch kontinuierliche Arbeit an den Osteosynthesematerialen (Stichwort:
Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese AO) sind Komplikationen in diesem
Ausmaß heutzutage ausgeschlossen.  

Luft und „Schlauch“ im
Kniegelenkraum
oberhalb der Kniescheibe

5.14: XKNBBXERXDXQXW (Eigentlich ist es gar kein Artefakt, sondern
ein normaler Status. XKN = Krankheitswert Nein!)


Postoperative Röntgenaufnahme. Der Recessus suprapatellaris ist mit
Luft gefüllt und daher im Gegensatz zum normalen Röntgenbild gut
erkennbar. Er ist durch schwarze Pünktchen markiert. Im Lumen (der
„lichten Weite") des Recessus liegt eine „schattengebende" Drainage.

Zweifellos kein Artefakt sondern ein iatrogener, vielleicht ungewöhnlicher
aber nicht regelwidriger Befund.
 

Punktion einer Zyste in der Brust.
Teilweise Auffüllung mit Luft

5.15: XIBXBBXERXDXQXW (XIB = Iatrogener Artefakt trotz bester
Absicht.....)
Durch Punktion von Mammazysten kann der harmlose Charakter
erhärtet* und diese gleichzeitig zum Verschwinden gebracht werden.
Hier wurde eine große Zyste zur Hälfte entleert, nach Luftfüllung liegt
etwas Luft im Gewebe rechts neben der Zyste frei im Gewebe. Es hat
sich durch die Kombination von verbliebener Zystenflüssigkeit und Luft
ein Schaum gebildet, welcher hier dargestellt wird. Die Schaumblasen
platten sich gegenseitig ab, so dass vieleckige Strukturen entstehen.
Durch Überlagerung haben manche dieser Blasen ein verdichtetes
Zentrum, was dem Kreuzpunkt weiterer Schaumblasen entspricht.

Ein Artefakt, dessen Natur in einer zweiten Ebene zweifelsfrei bewiesen
wird (dort trennt ein Spiegel die Luft von der verbliebenen
Zystenflüssigkeit). Die therapeutische Maßnahme ist nicht optimal, aber
mit großer Wahrscheinlichkeit sind keine Komplikationen zu erwarten.
Wegen Unvollständigkeit des Eingriffs wird man diesen Befund unter die
Artefakte einordnen dürfen.

* Heute stehen für diese Frage weitere Methoden zur Verfügung.
 

Drei (künstliche) Starr-Edwards-Klappen im Herzen

5.16: Das ist kein Artefakt: Sicherlich handelt es sich um einen
künstlichen Eingriff,
allerdings um einen, der für den Patienten sehr hilfreich war.

Der Klappenring kann durch die Kugel verschlossen werden.  
Medizingeschichtliches Bild, da diese Form der Herzklappen durch
modernere (auch mechanische) Modelle, teilweise auch durch Klappen
aus biologischem Material, abgelöst sind.

Hier wurden die Mitralklappe, Trikuspidalklappe und Aortenklappe ersetzt.
Wir sehen in diesem Bild, dass die beiden Vorhof-Kammer-Klappen
geöffnet sind, die Aortenklappe ist geschlossen.

Ich zeige das Bild auch, um unsere Schwierigkeiten beim räumlichen
Verständnis zu dokumentieren: Wie haben wir uns die Lage dieser
Klappen vorzustellen?
Ein im Röntgen abgebildeter Ring könnte zwei Positionen haben:
nämlich der linke Rand eines solchen Ringes könnte weiter vorne oder
weiter hinten liegen.
Wie liegen die Klappenringe in unserem Fall? Genauer gefragt: In
welche Richtung verläuft der Blutstrom? Kommt der Blutstrom mehr auf
uns zu oder läuft er von uns weg?
Ich habe mit großen und kleinen Pfeilen angedeutet, dass der Blutstrom
bei sämtlichen drei Klappen auf uns zuläuft, d.h. das Körbchen, was die
Kugel festhält, liegt in allen drei Fällen näher beim  Betrachter; die
Klappenringe sind bei allen 3 Klappen weiter weg. Entsprechend können
wir uns vorstellen, wie wir in den Klappenring hineinschauen: Dem
Blutstrom entgegen.

Dieses Bild der künstlichen Herzklappen sollte verdeutlichen, dass es
beim Röntgenverfahren oftmals zwei Lösungen geben kann. Die
Antwort, welche von beiden die richtige ist, braucht die Kenntnis der
Anatomie. Die Antwort kann auch durch zusätzliche Ebenen, durch
Stereo-Aufnahmen und eine Reihe von komplizierteren Verfahren, wie
Kontrastmitteluntersuchungen, gegeben werden.
Eines der Verfahren, das diesem Dilemma entgegenwirkt, ist das Stereo-Röntgen. Siehe dazu:
http://www.wolfgang-g-h-schmitt.de/bunte-roentgenbilder/stereo-roentgen-modifikation/

Schön Fälle auch im nächsten Beitrag:

Artefakt II, Kunstprodukte, Fehler im Röntgen